精神障礙診療規範（2020年版）/第十二章
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第十二章 睡眠障礙[編輯]
第一節 概述[編輯]
睡眠與覺醒的平衡調節是維持人類生存和發展的基本生命活動。睡眠與覺醒活動不僅受機體內在因素影響，更與自然環境及社會心理因素密切相關。諸多精神及軀體疾病都與睡眠障礙（sleep disorders）密切相關，而睡眠障礙也是日常就醫行為中最常見的主訴之一。睡眠障礙既可以是獨立存在的原發性疾病，也可繼發於某些精神或軀體疾病。近年來，隨着生活節奏的加快和社會壓力的增加，睡眠-覺醒障礙的發生率日益升高。據統計，全球範圍內睡眠-覺醒障礙的發病率為9%～15%，每年因睡眠-覺醒障礙導致的經濟損失達數千億美元。《2015年中國睡眠指數報告》顯示，我國約有31.2%的人存在嚴重的睡眠問題。睡眠障礙不僅會影響我們的工作、學習等日常生活，還會增加焦慮障礙、抑鬱障礙、痴呆、糖尿病、心血管病等軀體及心理疾病的患病風險。
目前國際上有三個主要的睡眠障礙分類系統。《睡眠障礙國際分類》（International Classification of Sleep Disorders，ICSD）是睡眠專科醫師使用的主要分類方法，而美國精神病協會的《精神障礙診斷與統計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）和世界衛生組織的《國際疾病分類》（International Classification of Diseases，ICD）也對睡眠疾病進行了分類。ICSD第3版（ICSD-3）涵蓋了近100種已經確定的睡眠-覺醒障礙，根據疾病的主要臨床表現分為以下七類：失眠障礙（insomnia disorders）、睡眠相關呼吸障礙（sleep-disordered breathing，SDB）、中樞嗜睡性疾病、睡眠-覺醒晝夜節律障礙（circadian rhythm sleep-wake disorders，CRSWD）、異態睡眠、睡眠相關運動障礙和其他睡眠障礙。失眠障礙主要表現為長期對睡眠質量及時長感到不滿，並過分擔心後果，是一般人群中最常見的睡眠障礙，常與精神心理疾病相關。日間難以解釋的過度嗜睡也是常見的主訴之一，往往提示患者存在睡眠相關的器質性障礙，其中睡眠相關呼吸障礙、發作性睡病（narcolepsy）和特發性睡眠增多（idiopathic hypersomnia，IH）是與日間過度嗜睡關係最為密切的疾病。睡眠呼吸障礙常見於中年男性及絕經後女性，以阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）最為多見，其發病與肥胖、氣道結構、中樞調控等相關，是心腦血管疾病併發症的高危因素。發作性睡病與特發性睡眠增多則屬於中樞性睡眠增多，往往在年輕時起病。睡眠-覺醒晝夜節律障礙是由內源性晝夜節律與外部環境不同步引起，可誘發生理功能紊亂並造成社會功能受損。異態睡眠是指從入睡至覺醒這一過程中任意時段發生的非自主性軀體行為或體驗，包括睡行症（sleep walking，SW）及快速眼動睡眠期行為障礙（REM sleep behavior disorder，RBD）等，成人快速眼動睡眠期行為障礙常起病於中老年，並可預測中樞神經系統突觸核蛋白病變。此外，不寧腿綜合徵（restless legs syndrome，RLS）及周期性肢體運動障礙（periodic limb movement disorder，PLMD）等睡眠相關性運動障礙也可顯著影響睡眠，常常被誤診為失眠障礙。
第二節 失眠障礙[編輯]
一、概述[編輯]
失眠障礙（insomnia disorders）是指儘管有適宜的睡眠機會和環境，依然對於睡眠時間和（或）睡眠質量感到不滿足，並引起相關的日間功能損害的一種主觀體驗，可單獨診斷，也可與精神障礙、軀體疾病或物質濫用共病。失眠障礙的患病率為10%～20%，其可能的危險因素包括高齡、女性和失眠障礙家族史等。失眠障礙不僅會降低患者生活質量，影響個人的工作、事業發展，還會引發一系列軀體和精神疾病，已發展成為迫切需要解決的心身健康問題。
二、病因、病理及發病機制[編輯]
（一）分子遺傳學機制[編輯]
失眠障礙的遺傳度為30%～60%。候選基因研究指出，Apoε4、PER3、HLADQB1*0602及5HTTLPR基因可能與失眠有關。
（二）過度覺醒假說[編輯]
失眠障礙患者可能處於高覺醒狀態，表現為24小時新陳代謝率和心率增快、促腎上腺皮質激素和皮質醇水平升高、睡眠及清醒時腦電頻率增快、白天多次小睡潛伏期延長。
（三）3P假說[編輯]
3P假說又稱Spielman假說，是用來解釋從正常睡眠到慢性失眠進程的認知行為假說。包括失眠的易感因素（Predisposing factor）（如年齡、性別和失眠易感性）、促發因素（Precipitating factor）（如生活事件和應激事件）和維持因素（Perpetuating factor）（如不良行為和信念）。
（四）刺激控制假說[編輯]
該假說認為，如安靜黑暗的環境是促進睡眠的相關刺激，而如使用手機或焦慮擔憂是阻礙睡眠的刺激，當促進睡眠的因素不足或阻礙睡眠的因素增多即可導致失眠。失眠的刺激控制治療就是要將阻礙睡眠的刺激與睡眠分離，並重新建立促進睡眠的刺激與睡眠之間的條件反射。
（五）認知假說[編輯]
慢性失眠患者往往存在與失眠相關的不良認知模式，如容易出現與睡眠障礙相關的過度擔心和不愉快的侵入性思維。失眠的認知治療在於重塑這些適應不良的認知過程。
（六）繼發於其他疾病的失眠[編輯]
繼發於某些精神疾病或軀體疾病而出現的失眠，一旦原發疾病得到緩解或治癒，失眠問題也大多會緩解或消失。
三、臨床特徵與評估[編輯]
（一）臨床特徵[編輯]
失眠障礙的臨床表現主要為睡眠起始障礙和睡眠維持障礙，兩種症狀可以單獨出現，但以同時存在更為常見。睡眠起始障礙表現為入睡困難，睡眠維持障礙包括夜間覺醒後再次入睡困難和早醒。睡眠質量差和無法恢復精力通常與睡眠起始障礙和維持障礙並存。
不同年齡段中，具有臨床意義的睡眠紊亂標準不盡相同。兒童和青年睡眠潛伏期和入睡後覺醒時間大於20分鐘、中年和老年人大於30分鐘具有臨床意義。早醒通常指較預期覺醒時間提前至少30分鐘，且與發病前正常睡眠模式相比總睡眠時間下降。
日間症狀包括疲勞、精力或動力缺乏、注意力不集中、記憶力下降、煩躁和情緒低落等。日間活動的不足也會反過來影響睡眠，導致失眠的嚴重化和慢性化。
（二）臨床評估[編輯]
1.睡眠日記：睡眠日記是一種主觀睡眠的「客觀」評估方法。以24小時為單元，從當日早8點至第二日早8點，記錄每小時的活動和睡眠情況，連續記錄兩周。可評估患者睡眠質量和睡眠-覺醒節律。
2.量表評估：常用的量表包括失眠嚴重指數量表、匹茲堡睡眠質量指數、清晨型與夜晚型睡眠量表、睡眠信念與態度量表、Epworth嗜睡量表。
3.多導睡眠圖（polysomnography，PSG）：PSG是評估睡眠病理生理和睡眠結構的客觀檢查，並可排除/鑑別其他潛在的睡眠障礙。慢性失眠患者的PSG結果一般表現為睡眠潛伏期延長、睡眠效率下降、客觀睡眠時間縮短、頻繁的睡眠轉期、非快速眼動睡眠（non-rapid eye movement sleep，NREM）1期比例增加和慢波睡眠比例下降等。
4.體動記錄檢查：體動記錄檢查是評估睡眠-覺醒節律、確定睡眠形式的有效方法。體動記錄檢查可通過數值和圖表的形式反映醒-睡模式，估算睡眠潛伏時間、總睡眠時間、清醒次數、睡眠效率等。
四、診斷及鑑別診斷[編輯]
根據ICSD-3，失眠障礙的診斷要點包括：①存在入睡困難、睡眠維持困難或早醒症狀；②日間疲勞、嗜睡，社會功能受損；③上述症狀每周至少出現3次，持續至少3個月。如果病程小於3個月可稱為短期失眠障礙。
失眠可以作為獨立疾病存在（失眠障礙），也可與其他疾病共同存在或是其他疾病的症狀之一。需要進行系統的病史詢問、體格檢查、失眠相關臨床檢查以明確失眠的病因和共病障礙。因此，在做出失眠障礙的診斷前，須注意與焦慮、抑鬱等精神障礙的鑑別以及排除其他常見睡眠障礙，如睡眠相關呼吸障礙、不寧腿綜合徵、睡眠-覺醒晝夜節律障礙、睡眠不足綜合徵等。
五、治療原則與方法[編輯]
（一）治療原則[編輯]
失眠障礙的治療原則包括：①增加有效睡眠時間和（或）改善睡眠質量；②改善失眠相關性日間功能損害；③減少或消除短期失眠障礙向慢性失眠障礙轉化風險；④減少與失眠相關的軀體疾病或與精神障礙的共病風險。（二）失眠的認知行為治療[編輯]
失眠的認知行為治療（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）主要是針對糾正失眠的維持因素中的不良行為和信念，是失眠障礙的一線治療方案。失眠認知行為治療主要包括睡眠限制、刺激控制、認知治療、放鬆訓練治療和睡眠衛生5個部分。失眠的認知行為治療一般以6～8周為一個周期，療效可延續6～12個月。研究顯示，對於慢性失眠患者，失眠的認知行為治療與藥物療法的短期療效相當，但長期來看失眠的認知行為治療療效優於藥物治療。
（三）藥物治療[編輯]
藥物治療原則：病因治療、認知行為治療和睡眠健康教育的基礎上，酌情給予鎮靜催眠藥物。個體化、按需、間斷、足量給藥。連續給藥一般不超過4周，如需繼續給藥，需每個月定期評估。
1.苯二氮䓬類藥物
苯二氮䓬類藥物主要通過非選擇性與γ-氨基丁酸-苯二氮䓬類受體結合而發揮作用，主要包括地西泮、艾司唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮等。苯二氮䓬類藥物可縮短入睡潛伏期、提高睡眠效率，但會改變睡眠結構，主要表現為慢波睡眠和REM期睡眠比例下降。長期或高劑量服用可能會產生戒斷現象、反跳性失眠、耐受、依賴等不良反應。
2.非苯二氮䓬類藥物
新型非苯二氮䓬類藥物，主要通過選擇性與γ-氨基丁酸-苯二氮䓬類受體複合物特異性結合發揮改善睡眠作用。
（1）唑吡坦：短效非苯二氮䓬類藥物，半衰期約2.5小時。適用於入睡困難者。睡前5～10 mg口服。常見副反應有頭暈、頭痛、健忘等。
（2）佐匹克隆：短效非苯二氮䓬類藥物，半衰期約5小時。適用於入睡困難、睡眠維持困難，睡前3.75～7.5 mg口服，常見副反應包括撤藥症狀、宿醉、口苦、頭暈、頭痛、噁心等。
（3）右旋佐匹克隆：佐匹克隆的S-異構體，為中效非苯二氮䓬類藥物，半衰期約6小時。適於入睡困難、睡眠維持困難和（或）早醒的患者，睡前2～3 mg口服。常見副作用包括口苦、頭暈、頭痛、胃部不適等。
（4）扎萊普隆：短效非苯二氮䓬類藥物，半衰期約1小時。適於入睡困難的短期治療。睡前5～20 mg口服，常見副反應有鎮靜、眩暈，與劑量相關的記憶障礙等。
65歲以上、肝功能損害的患者上述藥物需減半量服用。
3.具有鎮靜作用的抗抑鬱藥
目前多數藥物未獲得治療失眠的適應證，但臨床上常用於失眠合併有焦慮、抑鬱情緒的患者，可根據患者的個體化病情酌情使用。
（1）曲唑酮：屬於5-羥色胺受體拮抗劑/再攝取抑制劑，半衰期6～8小時，低劑量曲唑酮可有效阻斷5-HT2A、α1和H1受體，達不到對5-HT2C受體的有效阻斷作用。通過擬5-HT能作用而增加γ-氨基丁酸能作用，能增加NREM3期睡眠。改善睡眠的強度優於艾司唑侖，且無成癮性。推薦劑量：25～100 mg睡前口服。常見副作用有晨起睏倦、頭暈、疲乏、視物模糊、口乾、便秘等。
（2）米氮平：屬於去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑鬱藥，半衰期20～30小時。低劑量米氮平比高劑量米氮平的鎮靜作用更明顯。通過阻斷5-HT2A、組胺H1受體改善睡眠。推薦劑量：7.5～30 mg睡前口服。可用於治療失眠伴有焦慮、抑鬱障礙的患者，無成癮性。常見副作用有食慾增加和體重增加，其他副作用包括瞌睡、口干、便秘、頭暈、藥源性不寧腿綜合徵等。
（3）多塞平：屬於鎮靜作用較強的三環類抗抑鬱藥， FDA批准其用於治療成年和老年人以睡眠維持困難為特徵的失眠，半衰期8～15小時。通過阻斷5-HT和NE的再攝取發揮抗抑鬱作用，同時可較強的阻斷組胺H1受體，降低覺醒，小劑量多塞平可發揮鎮靜催眠作用。推薦劑量：3～6 mg睡前口服。常見副作用包括嗜睡、口乾、便秘、頭暈、心律失常等。
4.其他藥物
小劑量第二代抗精神病藥如喹硫平（12.5～25 mg）、奧氮平（2.5～10 mg）通過抗組胺作用發揮鎮靜作用治療失眠，但一般不作為首選治療。阿戈美拉汀作用於褪黑素受體，國外也常用於失眠的治療。
（四）物理治療[編輯]
主要包括光照治療、重複經顱磁刺激治療、經顱直流電刺激治療、生物反饋療法等。
（五）中醫治療[編輯]
中醫治療失眠具有悠久的歷史，既有藥物治療也有非藥物治療。失眠在中醫學中常稱為「不寐症」，在辨證施治的基礎上採用個體化綜合治療，常見治療方法包括中藥、針灸、按摩、健體操等。
六、疾病管理[編輯]
失眠的疾病管理，包括去除維持因素，防止慢性化；避免促發因素，預防復發。一般需要專科醫生的指導，更重要的是讓患者了解和掌握自我評估和應對失眠障礙的方法，堅持失眠的認知行為治療，並與康復團體密切配合。不同學科間也應該做到醫療信息共享，以便為失眠患者提供連續化的服務。第三節 阻塞性睡眠呼吸暫停[編輯]
一、概述[編輯]
阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是指在睡眠中由於上呼吸道反覆發生完全阻塞（呼吸暫停）或部分阻塞（低通氣）導致的睡眠呼吸疾病。阻塞性睡眠呼吸暫停以睡眠中間歇性缺氧和睡眠片段化為特徵，可增加心腦血管疾病、代謝性疾病、認知損害甚至死亡的發生風險。近年研究發現，阻塞性睡眠呼吸暫停的患病率遠遠高於既往認為的2%～4%，可高達9%～38%。肥胖是發生阻塞性睡眠呼吸暫停的最重要的危險因素，肥胖程度越重，發生阻塞性睡眠呼吸暫停的風險越高。除此之外，年齡和男性也是重要的危險因素。男性患病率高於女性，隨着年齡增長，阻塞性睡眠呼吸暫停患病率增加；絕經後女性患病率顯著增加，接近男性患病率。另外，國人的頜面結構特徵也是罹患阻塞性睡眠呼吸暫停的重要危險因素。其他損害上呼吸道解剖或肌肉功能的因素都是阻塞性睡眠呼吸暫停發生的危險因素，如疲倦、神經肌肉疾病。
二、病理、病因及發病機制[編輯]
上呼吸道保持開放主要是上呼吸道擴張肌的作用，阻塞性睡眠呼吸暫停的病因及發病機制包括解剖學因素和非解剖學因素。傳統觀點認為，阻塞性睡眠呼吸暫停的發生主要是由於上呼吸道解剖問題。頜面骨性結構異常（如小下頜）和咽部軟組織（如扁桃體肥大、舌、軟齶和脂肪等）體積過大均可導致上呼吸道狹窄，而增加上呼吸道堵塞的可能性。近年來，非解剖因素在阻塞性睡眠呼吸暫停發生中的作用逐漸被認識到，包括低覺醒閾值、高環路增益（又稱為呼吸控制系統的不穩定性）及上呼吸道擴張肌代償反射不足等。總而言之，阻塞性睡眠呼吸暫停主要是由於維持上呼吸道擴張和引發上呼吸道閉合的因素失衡，從而導致患者在睡眠時出現氣道塌陷引發的。
三、臨床特徵與評估[編輯]
（一）臨床特徵[編輯]
阻塞性睡眠呼吸暫停的常見症狀包括聲音較大或不均勻的鼾聲、睡眠中可觀察到的呼吸暫停、因憋氣或窒息而醒來、日間嗜睡、注意力不集中等，其他症狀還包括晨起口乾、頭痛、非恢復性睡眠、疲倦等，部分患者可能以入睡困難或睡眠維持困難為單一表現。此外，阻塞性睡眠呼吸暫停患者可能合併系統性高血壓、冠心病和心房顫動等心血管疾病，也可能合併肥胖和糖尿病等代謝性疾病，以及胃食管反流等其他疾病。
（二）臨床評估[編輯]
患者有時不會主動提及上述症狀，未意識到自身睡眠或呼吸受到影響，或未建立起上述表現與睡眠的聯繫。當患者提及上述任何症狀時，臨床醫生需詳細詢問病史、進行體格檢查並根據情況完善相關檢查。
1.病史詢問及體格檢查
病史詢問通常包括以下三個部分：①一般健康評估，包括鼾症病史、日間嗜睡情況、是否存在肥胖、下頜後縮或高血壓等；②阻塞性睡眠呼吸暫停相關內容評估，包括呼吸暫停和夜間憋醒情況等；③阻塞性睡眠呼吸暫停高危患者的全面評估，包括心力衰竭、心房顫動、高血壓、糖尿病、腦卒中和神經肌肉疾病等。
體格檢查應着重關注肥胖及上呼吸道狹窄情況，包括測量身高體重並計算體重指數（body mass index，BMI）、測量頸圍、腰圍、檢查口腔頜面形態、進行氣道評估（如改良Mallampati分級）及阻塞性睡眠呼吸暫停相關合併症篩查。改良Mallampati分級方法為患者端坐位，儘可能張大嘴並伸出舌頭，根據所能看到的最佳視野分級。1級：可見齶垂、齶弓和軟齶；2級：可見齶弓和軟齶；3級：僅可見軟齶；4級：軟齶亦被舌體完全遮住，僅可見硬齶。
2.輔助檢查
（1）多導睡眠圖（polysomnography，PSG）：實驗室的PSG是阻塞性睡眠呼吸暫停嚴重程度分級的金標準，通過監測腦電、下頜肌電、眼電、呼吸氣流、胸腹運動、血氧、鼾聲以及腿部運動等來分析客觀睡眠、評估是否存在呼吸暫停。呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index，AHI）是評估阻塞性睡眠呼吸暫停嚴重程度的關鍵指標，是指每小時睡眠時間中出現呼吸暫停和低通氣的次數。通常，總睡眠時間大於4小時，AHI作為嚴重程度的分級才有臨床意義。
（2）睡眠中心外監測（out of center sleep test，OCST）：OCST是指在睡眠中心外進行的睡眠監測，監測的主要信號包括：脈搏血氧飽和度、呼吸氣流、呼吸熱敏、胸腹呼吸努力、鼾聲和體位等。OCST監測通常不監測腦電，無法判讀睡眠分期，評估阻塞性睡眠呼吸暫停嚴重程度指標為呼吸事件指數（respiratory event index，REI），它是指每小時監測時間中出現呼吸暫停和低通氣的次數。因此，OCST可能存在低估阻塞性睡眠呼吸暫停嚴重程度情況，常用於疑似中重度阻塞性睡眠呼吸暫停患者的監測，不建議用於阻塞性睡眠呼吸暫停的篩查。OCST也不適用於共患嚴重疾病患者，包括但不限於中重度肺部疾病、神經肌肉疾病、充血性心力衰竭或其他睡眠障礙。
四、診斷及鑑別診斷[編輯]
（一）診斷要點[編輯]
推薦採用ICSD-3的診斷標準。阻塞性睡眠呼吸暫停的診斷需基於客觀睡眠呼吸監測的結果，當患者存在前述任一症狀或合併症時，AHI（或REI）≥5次/小時並以阻塞性事件為主，阻塞性睡眠呼吸暫停診斷即可成立。當睡眠呼吸監測結果顯示AHI（或REI）≥15次/小時且主要為阻塞性事件，也可診斷阻塞性睡眠呼吸暫停。同時，根據AHI可對阻塞性睡眠呼吸暫停患者進行嚴重程度分級：當5≤AHI＜15次/小時，為輕度阻塞性睡眠呼吸暫停；當15≤AHI＜30次/小時，為中度阻塞性睡眠呼吸暫停；當AHI≥30次/小時，為重度阻塞性睡眠呼吸暫停。
（二）鑑別診斷[編輯]
1.單純鼾症
存在不同程度的鼾聲，但監測發現AHI＜5次/小時。
2.中樞性睡眠呼吸暫停
經PSG或OCST監測，結果顯示以中樞性事件為主（即中樞性呼吸事件占所有呼吸事件的50%以上），且中樞性呼吸暫停或低通氣≥5次/小時。
3.肥胖低通氣綜合徵
此類患者通常肥胖，BMI≥30 kg/m2，動脈二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）、呼氣末PCO2或經皮PCO2提示存在清醒肺泡低通氣（即PCO2＞45 mmHg）。可合併存在阻塞性睡眠呼吸暫停，並伴有日間嗜睡，但打鼾不作為基本特徵。
4.其他嗜睡相關的疾病
嗜睡是阻塞性睡眠呼吸暫停常見的症狀之一，也是包括發作性睡病在內的多種其他疾病的主要症狀。臨床診療中可通過病史特點，如起病年齡、主要症狀等幫助鑑別，必要時可行PSG和多次睡眠潛伏期試驗（multiple sleep latency test，MSLT）以確診。
5.其他夜間導致呼吸困難的疾病
夜間導致呼吸困難的疾病包括夜間驚恐發作、心力衰竭、哮喘和夜間胃食管反流等。多數情況下，這些患者沒有打鼾和嗜睡等症狀，必要時可行PSG監測，通常AHI＜5次/小時。
五、治療原則與方法[編輯]
（一）治療原則[編輯]
阻塞性睡眠呼吸暫停的治療必須基於客觀睡眠監測所確診的阻塞性睡眠呼吸暫停。治療目標是開放上呼吸道，解除睡眠呼吸停頓，進而糾正間歇性低氧和睡眠片段化，改善相關合併症。治療方法包括一般性治療、口腔矯治器治療、正壓氣道通氣治療（positive airway pressure，PAP）和手術治療等。治療前應進行患者教育，與患者討論阻塞性睡眠呼吸暫停的發病機理、危害及可能的治療選擇。大多數患者都可通過減重、避免飲酒或避免服用鎮靜安眠等加重阻塞性睡眠呼吸暫停的藥物、側臥位睡眠及避免睡眠剝奪等一般治療方法獲益。PAP是成人阻塞性睡眠呼吸暫停首選的治療方法。
（二）治療方法[編輯]
1.正壓通氣治療（positive airway pressure，PAP）
推薦伴有嗜睡或高血壓或睡眠相關生活質量受損的阻塞性睡眠呼吸暫停患者使用PAP治療。治療前與患者討論PAP治療原理、PAP使用後可能出現的不適（如鼻塞、喉干、口乾等）及使用過程中可能出現的問題，以及處理這些問題的方法。無合併明顯心肺疾病或中樞性呼吸暫停的阻塞性睡眠呼吸暫停患者，起始治療可採用實驗室PAP滴定或家庭自動正壓通氣治療（auto-positive airway pressure，APAP），後續治療可採用持續氣道正壓通氣治療（continuous positive airway pressure，CPAP）或APAP。對治療壓力、殘留阻塞性睡眠呼吸暫停和漏氣量等問題，需注意後期隨訪。
2.口腔矯治器
適用於單純鼾症及輕中度阻塞性睡眠呼吸暫停患者，特別是有下頜後縮者。亦可作為替代手段，用於治療不能耐受PAP、不能耐受手術或手術效果不佳者。治療前需進行全面口腔檢查，包括口腔疾病病史詢問和軟組織、牙周和顳下頜關節及咬合評估。
3.外科治療
適合於上呼吸道存在明顯阻塞的患者，嚴格掌握手術適應證。
六、疾病管理[編輯]
阻塞性睡眠呼吸暫停是一種慢性疾病，所有患者需要多學科綜合治療（multi-disciplinary team，MDT）。無論採取何種治療方法，均需要定期隨訪治療效果、殘留阻塞性睡眠呼吸暫停及阻塞性睡眠呼吸暫停相關併發症情況。阻塞性睡眠呼吸暫停療效的關鍵指標包括嗜睡程度、阻塞性睡眠呼吸暫停相關生活質量、患者滿意度、依從性等，對於超重或肥胖患者需強調減重的重要性並注意體重的改變。長期管理中，強調避免飲酒及服用鎮靜安眠藥等加重阻塞性睡眠呼吸暫停的藥物。
第四節 發作性睡病[編輯]
一、概述[編輯]
發作性睡病（narcolepsy）以難以控制的嗜睡、發作性猝倒、睡癱、睡眠幻覺及夜間睡眠紊亂為主要臨床特點。國外患病率為0.02%～0.18%，國內約0.033%；國外通常在10～20歲起病，國內多在8～12歲起病；國外男女比例大致相當，國內約為2：1。本病分為兩型：1型既往被稱為「猝倒型」，以腦脊液中下丘腦分泌素（hypocretin，Hcrt）-1水平顯著下降為特徵；2型既往被稱為「非猝倒型」，腦脊液中Hcrt-1水平通常無明顯下降。發作性睡病是一種終生性睡眠障礙，可嚴重影響患者的睡眠及生活質量，甚至引發意外事故而危及生命。
二、病理、病因及發病機制[編輯]
發作性睡病的病因不明，通常認為是遺傳因素和環境因素共同作用的結果。8%～10%的患者有家族史，患者第一代直系親屬的患病率是普通人群的20～70倍，同卵雙生子共患率為25%～31%。本病與人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）高度相關，HLA-DQB1*0602在各種族的發作性睡病患者中均有很高的陽性率，達88%～100%，遠高於普通人群23%的陽性率。同時，半數以上的病例在起病前有一定誘因，如情緒緊張、壓力大、過度疲勞等。病毒感染，特別是H1N1甲型流感病毒感染可能誘發此病。
Hcrt神經元的特異性喪失是發作性睡病的特徵性病理改變。Hcrt是一種具有促醒作用的神經肽，由下丘腦後外側部的少量神經元合成。在發作性睡病患者中，免疫損傷導致Hcrt神經元凋亡，Hcrt分泌減少而發病。
三、臨床特徵與評估[編輯]
（一）臨床特徵[編輯]
發作性睡病的主要臨床表現為日間過度嗜睡、猝倒發作、睡眠癱瘓、睡眠幻覺及夜間睡眠紊亂。此外，可伴有肥胖、性早熟、睡眠呼吸暫停、快速眼動睡眠期行為障礙（REM sleep behavior disorder，RBD）、焦慮或抑鬱等。
1.日間嗜睡
日間嗜睡是患者最重要的主訴，表現為日間難以遏制的睏倦或陷入睡眠，在單調、無刺激的環境中更容易入睡。一些患者可能在行走、吃飯、說話時突然睡眠發作，而呈現出一些無意識的行為或刻板動作。日間小睡可暫時緩解睡意，但維持時間不長。
2.猝倒發作
表現為清醒期突發的雙側骨骼肌張力下降而意識相對保留，被認為是REM睡眠片段解離與插入的表現，是發作性睡病的特徵性表現。通常由大笑、高興等積極的情緒誘發，負面情緒如憤怒、悲傷等也可誘發。猝倒可僅表現為局部骨骼肌無力，如眼瞼下垂、舌脫垂、面部鬆弛，也可影響到頸部、上肢和下肢，引起頭下垂、上肢下垂、膝蓋彎曲、身體前傾，甚至跌倒等，呼吸肌一般不受累。發作時間通常短暫（＜2分鐘），可迅速完全恢復。發作頻率從數月1次到每天數次不等。有時強烈的情感刺激可引發持續的猝倒發作，嚴重時可持續數小時，稱為猝倒持續狀態。
3.睡眠癱瘓
多發生在入睡或醒來時，雖然意識清楚，但無法自主運動或講話，持續數秒到數分鐘，在有意識努力下或外界刺激（身體受到觸碰）下可立即恢復正常。
4.睡眠幻覺
多發生在入睡或醒來時，似夢境樣體驗，多為恐怖或不愉快的內容。通常為視覺或體感幻覺（如「靈魂出竅」感），也可表現為聽覺、平衡覺或多種感覺複合形式的幻覺。
5.夜間睡眠紊亂
表現為夜間睡眠中斷、覺醒次數和時間增多、睡眠效率下降，可伴有周期性肢體運動、夢魘和RBD等。
（二）臨床評估[編輯]
1.多導睡眠圖（polysomnography，PSG）：可見睡眠潛伏期縮短、出現睡眠始發REM睡眠（sleep onset REM period，SOREMP）：即睡眠起始後15分鐘內出現REM睡眠、入睡後覺醒增多、睡眠效率下降、微覺醒次數增加、周期性肢體運動增加、REM睡眠眼動指數增高、REM睡眠肌張力失弛緩以及NREM 1期睡眠增加、NREM 3期睡眠減少等。也可用於發現或排除其他睡眠障礙。
2.多次睡眠潛伏期試驗（MSLT）：前晚應先進行PSG，以確保夜間睡眠時間大於7小時。共進行4～5次小睡試驗，用於評估平均睡眠潛伏期及SOREMP出現情況。
3.清醒維持試驗（maintenance of wakefulness test，MWT）：用於評估日間維持清醒的能力，非診斷性檢查，可用於療效評估。
4.腦脊液Hcrt-1檢測：為發作性睡病1型的診斷指標。
5.基因亞型：HLA-DR2和HLA-DQB1*0602陽性與發作性睡病相關。
6.量表：用於評估日間嗜睡，常用Epworth嗜睡量表（ESS）和斯坦福嗜睡量表（SSS）。
四、診斷及鑑別診斷[編輯]
ICSD-3將發作性睡病分為1型和2型。兩型的共同診斷要點是存在日間難以遏制的睏倦和睡眠發作（至少3個月以上）；MSLT顯示平均睡眠潛伏期≤8分鐘和2個以上的SOREMP（前夜PSG中的SOREMP可以代替1次MSLT的SOREMP）。不同點為1型存在猝倒而2型不存在；1型免疫反應性檢測腦脊液的Hcrt-1≤110 pg/ml或小於正常參考值的1/3，2型不存在或未檢測。
在做出發作性睡病2型診斷前，須排除睡眠不足、阻塞性睡眠呼吸暫停、睡眠時相延遲、藥物或物質使用及撤藥反應等可能出現日間嗜睡症狀的疾病或情況；同時，可能伴隨的抑鬱症狀須與抑鬱障礙進行鑑別，睡眠幻覺須與精神分裂症進行鑑別。五、治療原則與常用藥物[編輯]
（一）治療原則[編輯]
發作性睡病的治療原則包括：①通過支持性治療和藥物治療減少日間嗜睡、控制猝倒發作、改善夜間睡眠；②調適心理行為，幫助患者儘可能恢復日常生活和社會功能；③儘可能減少發作性睡病伴隨的症狀或疾病；④減少和避免藥物干預帶來的不良反應。
（二）藥物治療[編輯]
1.日間嗜睡的藥物治療
（1）莫達非尼：通過低親和性阻斷多巴胺（dopamine，DA）轉運體再攝取蛋白，增強中樞-皮質-邊緣系統DA能神經傳遞，增強大腦皮質和腦幹膽鹼能和穀氨酸能神經興奮性活動，增加丘腦結節乳頭核的Hcrt依賴性組胺能神經傳遞。初始劑量為100 mg/d，此後每5天增加50～100 mg，直至標準劑量200～400 mg。通常早晨頓服200 mg，若仍殘留嗜睡症狀，可逐漸增至400 mg/d，分2次在早晨和中午服藥，最大劑量600 mg/d。常見不良反應為頭痛、神經質、胃腸道反應、鼻炎樣症狀、血壓升高、食慾降低、體重減輕等，緩慢加量可減少不良反應。莫達非尼可能存在潛在的濫用性和心理依賴性。
（2）哌甲酯：能阻斷突觸前神經元對DA和去甲腎上腺素（noradrenaline，NA）的再攝取，並增加上述單胺物質釋放至外神經元間隙。其緩釋片可有效延長藥物作用時間。最高劑量100 mg/d。常見不良反應為胃腸道反應、頭痛、頭暈、失眠、無力、高血壓、體重減輕等。青光眼、焦慮症、癲癇或抽動-穢語綜合徵患者慎用。禁用於高血壓、胸痛、心律失常、二尖瓣脫垂、心室肥大、心絞痛和急性心肌梗死患者。哌甲酯存在潛在的濫用性和較高的耐受性。
2.抗猝倒藥物治療
主要為抗抑鬱藥，起效迅速，但突然減量或停藥後可出現猝倒症狀反彈。
（1）選擇性5-羥色胺（5-HT）和NA再攝取抑制劑（selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI）。可有效抑制5-HT和NA的再攝取。常用藥物包括：①文拉法辛：其緩釋片適用於治療日間猝倒發作。起始劑量37.5 mg，早餐後頓服，緩慢增至有效劑量75～225 mg/d。不良反應為血壓升高和心率加快；②度洛西汀：對猝倒亦有較好的效果，有效劑量20～40 mg/d，最大劑量60 mg/d。不良反應為頭暈、頭痛、噁心等。
（2）選擇性NA再攝取抑制劑（selective noradrenaline reuptake inhibitor，NaRI）。常用藥物包括：①瑞波西汀：增強中樞神經系統NA活性，減少猝倒發作的頻率及嚴重程度；②阿托莫西汀：選擇性抑制NA的突觸前轉運，增強NA功能。有效劑量為10～60 mg/d，最大劑量為80 mg/d。常見不良反應為食慾減退、尿瀦留、便秘等，需監測血壓和心率。
（3）其他抗抑鬱藥。三環類抗抑鬱藥（tricyclic antidepressant，TCA）中的氯米帕明、去甲阿米替林和丙咪嗪。選擇性5-HT再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）中的氟西汀、帕羅西汀、舍曲林和西酞普蘭也可治療猝倒發作，但作用相對較弱。
3.睡眠癱瘓和睡眠幻覺的藥物治療
推薦使用氯米帕明、氟西汀、文拉法辛等抗抑鬱藥，也可使用唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆及短半衰期苯二氮䓬類等鎮靜催眠藥。
4.夜間睡眠紊亂的藥物治療
可使用鎮靜催眠藥（唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆）治療。（二）支持性治療[編輯]
1.規律性日間小睡
有助於改善覺醒水平，減少藥物劑量。
2.睡眠衛生
可緩解日間嗜睡，增強藥物療效，減少伴隨疾病。包括保持規律的睡眠-覺醒節律，避免睡眠剝奪，戒煙酒，避免不當使用鎮靜劑，避免過量咖啡因類、高碳水化合物類飲食。
3.心理支持
幫助患者認識疾病症狀及應對措施，了解不同藥物的療效、不良反應及預後，可減少患者心理負擔，增強信心，使其積極面對疾病。
六、疾病管理[編輯]
通過社會支持，針對患者的學業、職業、生活等各方面給予更多的理解和幫助，允許患者根據日間小睡時間安排學習與工作任務，有助於患者回歸正常的社會生活。另外，患者發生交通和工業事故的危險性增加，應儘量避免從事高危性和高警覺性的工作。
第五節 快速眼動睡眠期行為障礙[編輯]
一、概述[編輯]
快速眼動睡眠期行為障礙（REM sleep behavior disorder，RBD）是以REM睡眠期間伴隨夢境出現肢體活動為特徵的一種睡眠疾病，發作時造成自身或同伴受傷，並導致睡眠受擾。快速眼動睡眠期行為障礙在普通人群和老年人群中患病率分別為0.5%～1%和2%。快速眼動睡眠期行為障礙患者以男性為主，各個年齡段均有報道，但50歲後起病居多。二、病因、病理及發病機制[編輯]
大部分快速眼動睡眠期行為障礙患者病因不明，但年齡增長是明顯的發病因素。年輕患者多見於發作性睡病患者和抗抑鬱藥使用者，而年齡較大發病者預示有神經系統變性疾病可能，如帕金森病和路易體痴呆等。
快速眼動睡眠期行為障礙的發病機制尚不明確。有研究提示，REM期肌張力失遲緩與藍斑核前部及腦橋背外側下部的REM-開啟核、以及中腦導水管周圍灰質腹外側部和腦橋背外側部REM-關閉核的功能障礙相關。也有研究發現，特發性快速眼動睡眠期行為障礙患者紋狀體多巴胺轉運蛋白減低。帕金森病患者紋狀體多巴胺受體嚴重減低，而相當數量的帕金森病患者早期有快速眼動睡眠期行為障礙表現。故有研究推測黑質紋狀體多巴胺系統功能障礙在快速眼動睡眠期行為障礙的發病機制中起重要作用。
三、臨床特徵與評估[編輯]
（一）臨床特徵[編輯]
快速眼動睡眠期行為障礙的主要特點是REM睡眠期肌張力失弛緩，伴隨暴力性夢境扮演行為，常見睡眠相關損傷。患者常夢到被陌生人或動物攻擊、追逐等，並對這些不愉快的、充滿暴力色彩的夢境做出大量行為反應。典型表現是在一次發作末期，患者快速覺醒，迅速清醒、警覺，可連貫的描述夢境，其睡眠行為跟描述的夢境內容一致。睡眠和夢境相關的行為，包括各種各樣的發聲、言語以及各種各樣的動作、行為。然而，很少見走動行為，離開房間的表現尤其少見。由於快速眼動睡眠期行為障礙發生在REM睡眠期，故通常在睡眠開始至少90分鐘後出現。（二）臨床評估[編輯]
通過床伴描述的詳細病史可對快速眼動睡眠期行為障礙做出初步診斷，但結合視頻多導睡眠圖（video polysomnography，vPSG）更容易與其他異態睡眠鑑別，從而明確診斷。快速眼動睡眠期行為障礙的電生理特徵是持續或間斷性REM睡眠肌張力失弛緩而出現REM睡眠過高的頦下肌肌電活動或肢體肌肉抽搐。有的患者僅存在REM睡眠上肢或手部動作，故同時監測上肢和下肢肌電很有必要。
四、診斷及鑑別診斷[編輯]
（一）診斷要點[編輯]
根據ICSD-3，快速眼動睡眠期行為障礙的診斷要點包括：反覆發作睡眠相關發聲或複雜運動行為，經PSG證實異常行為出現於REM睡眠。通常在後半夜更頻繁，在白天打盹時不常出現；一旦從發作中覺醒，患者會完全清醒、警覺；PSG發現REM睡眠肌張力失弛緩。
（二）鑑別診斷[編輯]
快速眼動睡眠期行為障礙需與夜間癲癇發作、阻塞性睡眠呼吸暫停、睡眠周期性肢體運動障礙、睡行症、睡驚症、夢魘、創傷後應激障礙以及腦腫瘤等軀體疾病相鑑別。
夜間癲癇常發生在NREM睡眠期，行為刻板、相對簡單，部分患者腦電圖顯示癲癇波，存在REM睡眠肌張力弛緩。阻塞性睡眠呼吸暫停可能導致睡眠中出現肢體運動的表現，但PSG表現有明顯不同，存在REM睡眠肌張力弛緩，針對阻塞性睡眠呼吸暫停有效治療後，肢體運動相關症狀也消失。周期性肢體運動障礙與快速眼動睡眠期行為障礙的臨床表現明顯不同，後者常存在複雜的夢境扮演行為，且PSG顯示REM睡眠肌張力失弛緩。睡行症和睡驚症主要發生在NREM睡眠期，最常見於前半夜睡眠，且大多數在兒童期有發作史，將患者從睡行症或睡驚症發作期間喚醒，其意識相當混濁且缺少夢境記憶。夢魘和創傷後應激障礙可能與暴力或恐怖夢境有關，並且可反覆從睡眠中驚醒，但複雜性身體運動不常見，PSG存在肌張力弛緩。腦腫瘤可通過影像學及病理學檢查與快速眼動睡眠期行為障礙相鑑別。
五、治療原則與常用藥物[編輯]
快速眼動睡眠期行為障礙患者應儘可能停用或避免使用可能誘發或加重快速眼動睡眠期行為障礙的藥物。建立安全的睡眠環境尤為重要，比如將床墊放在地板上，用軟物包裹家具的稜角，睡前移去潛在的危險物品，對玻璃窗進行安全性保護等。
根據觀察性研究和臨床經驗，國內外治療指南推薦治療快速眼動睡眠期行為障礙的藥物主要是氯硝西泮和褪黑素，其中治療快速眼動睡眠期行為障礙有效的藥物證據最多的是氯硝西泮。睡前15分鐘服用0.25～2.0 mg，最高劑量不超過4 mg的氯硝西泮可顯著減少快速眼動睡眠期行為障礙行為和外傷的發生，但對老年患者、存在晚期神經變性疾病或阻塞性睡眠呼吸暫停患者應慎用。褪黑素也能有效控制快速眼動睡眠期行為障礙的行為，且耐受性好、副作用較少，一般每晚3 mg起始，逐漸加量，大多數患者有效劑量為每晚6～18 mg。氯硝西泮和褪黑素均經肝臟代謝，有肝功能損害的患者應慎用。另外，也有報道使用卡巴拉汀、丙咪嗪、卡馬西平、多奈哌齊、普拉克索、佐匹克隆等藥物治療快速眼動睡眠期行為障礙。
六、疾病管理[編輯]
快速眼動睡眠期行為障礙疾病管理的原則是安全管理，預防損傷；控制症狀，減少發作；告知轉歸，定期隨訪。
（一）安全管理，預防損傷[編輯]
對於快速眼動睡眠期行為障礙患者，最重要的管理原則是建立一個安全的睡眠環境，防止患者及其床伴的受傷。無論患者或家屬陳述的病史中顯示患者夜間行為發生的頻率和嚴重程度如何，都應對快速眼動睡眠期行為障礙患者進行預防損傷的處理，並建議所有快速眼動睡眠期行為障礙患者及其床伴改善睡眠環境以預防損傷的發生，如睡眠區域附近應避免放置火器、鋒利物品、易碎物品；降低床的高度，推薦床邊增加護欄，使用軟墊，或使用睡袋；床鋪應遠離窗戶，並儘可能將窗戶鎖閉；在夢境行為得到控制以前，患者的床伴可能需要睡在單獨的房間內。
（二）控制症狀，減少發作[編輯]
在提供安全睡眠環境的基礎上，需積極選擇個體化的藥物治療方案，減少夢境相關行為的出現頻率，降低疾病的嚴重程度，控制快速眼動睡眠期行為障礙症狀，減少夜間行為發生頻率及嚴重程度。
（三）告知轉歸，定期隨訪[編輯]
快速眼動睡眠期行為障礙疾病管理的重要組成部分是根據患者具體情況，為新診斷的患者提供個體化的諮詢服務，告知患者及家屬快速眼動睡眠期行為障礙患者可能出現神經退行性疾病的風險更高，告知他們想了解的內容並定期隨訪監測。 第六節 睡行症 一、概述 睡行症（sleep walking）又稱為夢遊症，是一種以在深睡眠期突然出現行走為主的一系列複雜動作行為為基本特徵的睡眠障礙。大約14%的兒童有過至少一次睡行症發作，發病高峰年齡為11～12歲，成人患病率為2.5%～4%，患病率本身沒有性別差異，但相關的有害行為多見於男性。有些患兒伴夜驚症和遺尿症。
二、病因、病理及發病機制[編輯]
（一）遺傳因素[編輯]
睡行症有明顯的家族傾向，有報道80%的睡行症患者中其父母至少一方有睡行症史，患病率隨着患病父母數目增加而升高。
（二）神經發育不成熟[編輯]
此病可能與神經發育不成熟有關，有的患兒腦電圖慢波增多．隨着年齡的增長，腦電圖改變也逐漸消失，疾病能逐漸自愈。
（三）心理社會因素[編輯]
家庭關係不和、親子關係欠佳、情緒緊張、恐懼、焦慮也可引起睡行症。
睡行症的相關危險因素包括睡眠不足、噪音、膀胱充盈、經前期、妊娠、發熱及某些藥物（如安非他酮、唑吡坦、碳酸鋰、奧氮平及抗膽鹼類藥物等）。
睡行症的病理及發病機制尚不清楚。
三、臨床特徵與評估[編輯]
（一）臨床特徵[編輯]
患者在睡眠中突然起床，到室內外活動，如跑步、徘徊或做某些遊戲活動。不完全清醒，雙目向前凝視或閉眼，步態不穩或敏捷，面部無表情，常不語，動作似有目的性。動作可少而簡單，如捏弄被子、做手勢；也可精細複雜，如穿衣、開門鎖，甚至開車。患者意識模糊，有時被絆倒或撞牆，甚至從樓窗跌下，或未穿衣服走到寒冷的戶外，有時也能避開障礙。患者難以被喚醒，發作常持續數分鐘至數十分鐘，之後能自動上床入睡，或被人領回後再度入睡。患者在發作後的數分鐘或更長時間內可持續表現為意識模糊或定向障礙。無論是在睡行症的發作中還是在次日清晨醒來，患者通常對發作經過都不能回憶。
（二）臨床評估[編輯]
目擊者的描述是臨床評估的基本依據。
PSG顯示發病在NREM睡眠3期，常見於夜間睡眠前1/3階段NREM期結束時。在清醒狀態下神經系統檢查無異常。
四、診斷及鑑別診斷[編輯]
（一）診斷要點[編輯]
按照ICSD-3的診斷標準，睡行症要符合NREM覺醒障礙的一般標準，並且伴有離床活動和其他床以外的複雜行為。覺醒障礙的一般標準包括反覆發作的不完全覺醒（從睡眠中）；發作期間對他人的干預重新定向或缺乏反應；沒有或僅有少量認知或夢境內容；對發作部分或完全遺忘；該情況不能被其他的睡眠障礙、精神障礙、軀體疾病、藥物或物質使用障礙所解釋。
（二）鑑別診斷[編輯]
1.精神運動性癲癇發作
精神運動性癲癇極少只在晚上發作。在癲癇發作時，個體對環境刺激完全無反應，而且常見吞咽、搓手等持續動作。腦電圖中有癲癇性放電可證實此診斷。然而並不除外癲癇與睡行症共存的可能。
2.分離性漫遊
在分離性障礙中，發作持續時間要長得多，患者警覺程度更高並能完成複雜的、有目的的行為，典型發作開始於清醒狀態。此外，分離性障礙在兒童中罕見。
3.快速眼動睡眠期行為障礙
睡眠行為紊亂發生於REM睡眠期，PSG顯示REM睡眠期肌張力失弛緩，常伴有暴力夢境扮演行為；而睡行症則發生於NREM睡眠期，少有暴力行為。
4.夜驚症
突然從睡眠中醒來，常表現尖叫或哭喊，伴有強烈的恐懼情緒、過多的軀體運動及自主神經系統的亢奮，有瞳孔散大、心動過速、呼吸加快和出汗等表現。睡行症和夜驚症都被看作是覺醒障礙，特別是在最深的睡眠時相（NREM 3期）的覺醒。當兒童期後這兩種狀況仍持續存在或首發於成年期時，很可能與明顯的心理障礙有關。這兩種狀況也可能首發於老年人或見於痴呆的早期。基於睡行症與夜驚症在臨床及病因上的相似性，以及二者的鑑別診斷通常只是判斷何者為主，因而這兩種障礙近來已被看作是同一疾病分類連續譜中的一部分。
五、治療原則與常用藥物[編輯]
睡行症患者的治療包括一般治療和藥物治療。兒童患者常規無需藥物治療，約15歲左右自愈。成人患者需進一步檢查以明確病因。
（一）一般治療[編輯]
以保證患者安全為主，如清除環境中的危險品、換鎖或把鑰匙放在患者拿不到的地方等，除此之外，儘量避免睡眠剝奪。
（二）心理支持性治療[編輯]
向患者家屬了解病情時，最好不要讓患者耳聞目睹。宜與患者單獨交談，消除患者的顧慮。根據病情分析和干預措施，通過解釋、鼓勵、指導、保證等技術，消除患者對疾病的恐懼，建立對治療的信心。
（三）藥物治療[編輯]
頻繁發作的成年人、症狀嚴重者或有睡眠相關傷害行為的患者需考慮藥物治療，如氯硝西泮（起始劑量0.25 mg，推薦治療劑量0.25～2 mg）和地西泮（推薦劑量10 mg）；也可試用抗抑鬱藥物口服，如氟西汀、曲唑酮、氟伏沙明、阿米替林、氯米帕明等。對於難治性病例，可使用卡馬西平或抗組胺藥物。藥物只能以最低有效劑量短期使用。
六、疾病管理[編輯]
睡行症疾病的管理原則是減少誘發因素，保證患者發作時的安全，告知疾病預後，定時隨訪。
（一）減少誘發因素，保證環境安全[編輯]
保障患者充足的睡眠時間，建立良好舒適的睡眠環境，預防傷害發生。患者症狀發作時，應引導其回到床上睡覺，不要試圖喚醒他，隔日儘量不告訴患者，以免加重其心理負擔。
（二）告知疾病預後，定時隨訪[編輯]
疾病確診後可告知睡行症的預後良好，隨着年齡的增長可緩解或痊癒，減輕心理負擔，定時隨訪監測。
第七節 不寧腿綜合徵與周期性肢體運動障礙[編輯]
一、概述[編輯]
不寧腿綜合徵（restless legs syndrome，RLS），也稱Willis-Ekbom病（Willis-Ekbom disease，WED），是一種以強烈活動肢體欲望為特徵的神經系統感覺運動障礙性疾病。流行病學調查表明，不同國家和地區不寧腿綜合徵的患病率變化較大。歐美國家發病率達5.0%～18.8%，並隨年齡增長逐漸增高。亞洲國家相對低，為0.8%～2.2%。我國兒童和青少年不寧腿綜合徵的患病率為2.2%，成人患病率為1.4%。80%以上的不寧腿綜合徵患者存在周期性肢體運動（periodic limb movements，PLM），表現為單側或雙側下肢周期性反覆出現刻板樣不自主運動，形式多樣。
周期性肢體運動障礙（periodic limb movement disorder，PLMD）是指在睡眠時出現的周期性的、反覆發作的、高度刻板的肢體運動所導致的睡眠障礙，且這些運動症狀不是繼發於其他疾病。由於這些活動通常出現在下肢，因此也被稱為「周期性腿動」。周期性肢體運動障礙臨床相對少見，確切發病率目前不清楚。
二、病因、病理及發病機制[編輯]
（一）病因[編輯]
不寧腿綜合徵按病因可分為原發性和繼發性兩類。大量證據證明原發性不寧腿綜合徵具有遺傳性，超過50%～60%的患者有陽性家族史。繼發性不寧腿綜合徵最常見的病因包括：貧血、慢性腎衰竭、妊娠和特殊用藥史（如抗抑鬱藥、多巴胺能阻滯劑）等。亦有報道顯示，不寧腿綜合徵與睡眠剝奪、周圍神經病、咖啡因煙草酒精的攝入等因素有關。
周期性肢體運動障礙的具體病因尚不明確。不寧腿綜合徵的陽性家族史被認為是周期性肢體運動障礙的危險因素，這可能與遺傳變異有關。一些藥物能誘發或加重周期性肢體運動，最常見的包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑鬱藥、三環類抗抑鬱藥、鋰劑和多巴胺受體拮抗劑。
（二）發病機制[編輯]
不寧腿綜合徵的發病機制尚不清楚，目前認為遺傳因素、中樞神經系統多巴胺能神經元異常、腦內鐵缺乏是不寧腿綜合徵發病的主要病理生理學機制。
多巴胺功能障礙是周期性肢體運動障礙的病理生理機制。遺傳因素和血液中鐵水平也與周期性肢體運動障礙發病機制有關。三、臨床特徵與評估[編輯]
（一）臨床特徵[編輯]
不寧腿綜合徵和周期性肢體運動障礙在任何年齡均可發生，發病率隨年齡增長而增加，中老年發病多見，女性發病率高於男性。
不寧腿綜合徵的主要臨床特點為睡前或處於安靜狀態時，出現雙下肢表面或肌肉深部難以描述的不適感，如蟻爬感、蠕動感、燒灼感、針刺感、沉脹感、酸痛、癢或緊箍感等。這些不適感迫使患者需要不停地捶打、揉捏、活動下肢或下地行走以減輕症狀，當患者返回到休息狀態時，症狀將再度出現，因此嚴重干擾患者的睡眠，致入睡困難、睡眠中覺醒次數增多。發病數年後，1/3～1/2的患者可出現上肢症狀，但僅累及上肢而下肢無症狀者極為少見，隨着病情進展，髖部、軀幹及面部也可受累。
周期性肢體運動障礙臨床主要表現為睡眠期間周期性出現反覆、高度刻板的肢體運動。周期性肢體運動常發生在下肢遠端，典型表現為大拇趾伸展，常伴有踝關節、膝關節部分性屈曲，有時候也可累及髖部，相似的表現也會發生在上肢。睡眠中容易覺醒、早醒或入睡困難、日間疲乏，患者自己通常感覺不到肢體的運動以及睡眠的片段化。
（二）臨床評估[編輯]
1.量表評估
近年來主要依據國際不寧腿綜合徵研究組評估量表（IRLS）來評估症狀的嚴重程度。根據評分可分為無症狀、輕度、中度、重度及極重度。
2.多導睡眠圖（polysomnography，PSG）
PSG是診斷周期性肢體運動障礙的關鍵性項目，儘管PSG並非不寧腿綜合徵的常規檢查，但仍被認為是其最有意義的檢查方法之一。
3.暗示性制動試驗
用於評價清醒狀態下，如清醒時周期性肢體運動和不寧腿綜合徵的相關感覺症狀。
四、診斷及鑑別診斷[編輯]
（一）診斷要點[編輯]
2014年IRLSSG（國際不寧腿綜合徵研究組）重新修訂不寧腿綜合徵診斷標準共識：
1.活動雙下肢的強烈欲望，常伴隨雙下肢不適感，或不適感導致活動欲望。
2.強烈的活動欲望，以及任何伴隨的不適感，出現於休息或不活動（如患者處於臥位或坐位）時，或於休息或不活動時加重。
3.活動（如走動或伸展腿）過程中，強烈的活動欲望和伴隨的不適感可得到部分或完全緩解。
4.強烈的活動欲望和伴隨的不適感於傍晚或夜間加重，或僅出現在傍晚或夜間。
5.以上這些臨床表現不能單純由另一個疾病或現象解釋，如肌痛、靜脈瘀滯、下肢水腫、關節炎、下肢痙攣、體位不適、習慣性拍足等。
ICSD-3關於周期性肢體運動障礙的診斷標準如下（必須同時滿足以下4點）：
1.按照最新版AASM（美國睡眠醫學會）的睡眠分期判讀手冊定義的標準，存在PSG證實的睡眠中周期性肢體運動。
2.兒童腿動每小時達到5次以上，成人腿動每小時達到15次以上。
3.周期性肢體運動可引起臨床睡眠障礙和精神心理、社會、工作、受教育、行為和其他重要領域的功能障礙。
4.周期性肢體運動的症狀不能用其他類型睡眠障礙、內科疾病、神經疾病或精神障礙進行解釋（如周期性肢體運動也可發生於有窒息或呼吸功能不全的患者）。
（二）鑑別診斷[編輯]
抗精神病藥物所致的靜坐不能、夜間腿肌痙攣、癇樣發作引起的局部肢體不自主動作或異常感覺、兒童生長發育期間出現的生理性生長痛等也可能存在想要迫切活動腿部的主訴，因此需要與不寧腿綜合徵相鑑別。
周期性肢體運動障礙的診斷是排除性診斷，需要和其他一些導致周期性肢體運動發生的情況，特別是不寧腿綜合徵、快速眼動睡眠期行為障礙、發作性睡病和睡眠相關的呼吸障礙相鑑別。周期性肢體運動在多系統萎縮、多巴胺反應性肌張力障礙、睡眠相關攝食障礙、脊髓損害、終末期腎病、充血性心力衰竭、帕金森病、鐮狀細胞貧血、創傷後應激障礙、Asperger綜合徵、Williams綜合徵和多發性硬化中的出現率也有增加。
五、治療原則與常用藥物[編輯]
不寧腿綜合徵的治療包括非藥物治療與藥物治療。
（一）非藥物治療[編輯]
1.一般治療
去除各種繼發性不寧腿綜合徵的病因，如停用可誘發不寧腿綜合徵的藥物或食物、減少煙酒或含咖啡因的刺激飲食，以及養成良好的睡眠作息規律。
2.認知行為治療
有報道不寧腿綜合徵患者接受3個月認知行為治療後，其症狀有所緩解，患者的生活質量和心理狀態都得到明顯改善。
（二）藥物治療[編輯]
建議對中重度原發性不寧腿綜合徵，應考慮使用藥物以減少不寧腿綜合徵症狀。有力證據支持使用普拉克索、羅替戈汀、卡麥角林、加巴噴丁和恩卡巴比（A級）；中度證據支持使用羅匹尼羅、普瑞巴林和靜脈注射鐵羧基麥芽糖（B級）；當單獨考慮療效時，臨床醫師可能會考慮選擇卡麥角林而不是左旋多巴（C級）。然而，卡麥角林在較高劑量時存在心臟瓣膜病的風險，因此很少使用。在實踐中，應根據合併症或潛在的副作用來決定治療藥物。
目前沒有充足的證據治療單純性周期性肢體運動障礙的藥物。有些研究中不寧腿綜合徵伴有周期性肢體運動障礙時，觀察到某些藥物可以減輕或緩解症狀。因此目前該病的治療原則與不寧腿綜合徵相同，可以參考不寧腿綜合徵的治療。
六、疾病管理[編輯]
不寧腿綜合徵和周期性肢體運動障礙的長期管理原則是減少誘發因素，停用誘發不寧腿綜合徵的藥物或食物，如抗抑鬱藥、多巴胺阻滯劑、鎮靜劑等。規律作息，睡前適度運動。對於缺鐵者（血清鐵蛋白＜45μg/L）可考慮補鐵，補鐵症狀無顯著緩解時，同時給予其他藥物治療。選擇藥物時充分考慮症狀出現頻率、時間，並隨訪服藥後是否出現其他不良反應等。
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