精神障礙診療規範（2020年版）/第十一章
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第十一章 進食與餵養障礙[編輯]
第一節 概述[編輯]
一、概念和分類演變[編輯]
進食障礙（eating disorder，ED）是指以反常的進食行為和心理紊亂為特徵，伴發顯著體重改變和（或）生理、社會功能紊亂的一組疾病。主要包括神經性厭食（anorexia nervosa，AN）、神經性貪食（bulimia nervosa，BN）和暴食障礙（binge eating disorder，BED）。
神經性厭食（即厭食症）是以患者有意通過嚴格限制能量攝入、清除和增加能量消耗的行為使體重明顯下降並低於正常水平為主要特徵的一類進食障礙。最常見於青少年和年輕女性，男性患者相對少見。該病死亡率高達5%～15%，在所有精神障礙中死亡率最高。「神經性厭食」這一名稱是由法國醫生Charles Lasegue（1873年）和英國醫生Willian W.Gull（1874年）最早確立。在DSM-IV診斷標準中，根據有無暴食-清除行為將神經性厭食分為限制型神經性厭食和暴食-清除型神經性厭食。DSM-5延續了這一診斷分類。
神經性貪食（即貪食症）是以反覆發作性暴食及強烈控制體重的先占觀念和削弱食物「發胖」效應的補償行為為主要特徵的一類進食障礙。與神經性厭食患者不同的是，神經性貪食患者體重正常或輕微超重，30%～80%的神經性貪食患者有神經性厭食史。1979年Russell首次提出使用「神經性貪食」的術語。
暴食障礙是以反覆發作性暴食為主要特徵的一類進食障礙。暴食障礙與神經性貪食主要的區別在於無不恰當的補償行為。該類患者易出現肥胖。暴食障礙是在2000年出版的DSM-IV修訂版中作為未加標明的進食障礙的一個暫時分類，直到DSM-5，暴食障礙才成為一個獨立的疾病，和神經性厭食、神經性貪食並列作為進食障礙的主要疾病分類。
另外，隨着「全生命周期」概念的推廣，越來越多的人認為「餵養障礙」和「進食障礙」應歸為一類，因為個體的發展包含了從被餵養到主動進食的過程。在DSM-5和ICD-11分類目錄中，均將「進食障礙」與既往診斷系統中的「起病於嬰幼兒及青少年時期的餵養障礙」合併為「餵養和進食障礙」，納入了迴避/限制性攝食障礙、異食症、反芻障礙等常見於嬰幼兒和青少年的問題。
二、流行病學資料[編輯]
國際上報道所有進食障礙的終生患病率約為5%。
（一）神經性厭食[編輯]
成人神經性厭食的終生患病率為0.6%，其中女性和男性的終生患病率分別為0.9%和0.3%。臨床首診患者中女性與男性患者的比例為11：1。發病年齡範圍為13～20歲，中位發病年齡為16歲，發病的兩個高峰年齡是13～14歲和17～18歲。
（二）神經性貪食[編輯]
成人神經性貪食的終生患病率為1.0%～4.2%，其中女性和男性的終生患病率分別為1.5%和0.5%。臨床首診患者中女性與男性患者的比例為13：1，但發病年齡往往較神經性厭食晚，多發生在青少年晚期和成年早期，發病年齡範圍為12～35歲，中位發病年齡為18歲。
（三）暴食障礙[編輯]
暴食障礙的患病率明顯高於神經性厭食和神經性貪食，成人暴食障礙的終生患病率為3.0%。女性和男性的比例為3：2。三、病因和發病機制[編輯]
進食障礙的病因目前公認為綜合因素致病，可從易感因素、促發因素和維持因素三個方面加以分析。
易感因素包括個體因素（遺傳性、個性特徵等）和環境因素（家庭和社會文化背景）。遺傳性在雙生子和家系研究中發現神經性厭食最為突出，遺傳度高達83%，神經性貪食的遺傳度為50%。神經性厭食患者常見的個性特徵包括容易焦慮、強迫特質、追求完美，還常伴隨情感不穩定和衝動控制困難的特點。暴食障礙患者則常見傷害迴避行為和自我管理差的特點。家庭和社會看待食物、體重、體形的文化也明顯與進食障礙的發病有關，突出表現在當下追求瘦的時尚特點和減肥風潮，職業特點如體操運動、模特等也是明確的易感因素。個體童年被忽視/虐待和分離的經歷，以及過度肥胖等都被發現與青春期的進食障礙發病相關。
促發因素如個體進入青春期後體形開始變化、開始關注身體、被人欺負、親人亡故、失戀、學業壓力變大等，而減肥行為本身是進食障礙發病的確定促發因素。
維持因素包括神經性厭食的飢餓、低體重和節食行為本身，神經性貪食的節食-暴食-清除行為的循環，對體重/體形的過度關注和評價，由疾病帶來的繼發性獲益如家人的遷就和縱容、情緒問題、人際衝突、現實困境（如失業、失學、經濟困難）等。
進食障礙的發病理論模型很多，包括從生物學角度到心理學角度，沒有單一的公認模型。通常認為，進食障礙是在易感因素的影響下，個體發展到某個特定的階段，由當時的促發因素作用而產生進食障礙的心理行為，已有的問題和疾病心理行為後果都持續發揮作用而使疾病維持。四、診斷原則[編輯]
進食障礙的診斷需在詳細了解病史、全面評估的基礎上，根據目前國際上最新的疾病分類和診斷標準DSM-5和ICD-11進行診斷。其中，全面評估包括軀體狀況、精神狀況、進食相關的症狀和行為的評估與監測、安全性的整體評估（包括軀體風險和自傷自殺風險）以及家庭系統的評估。診斷也需要排除軀體疾病所致精神障礙、精神活性物質所致精神障礙等，需要和心境障礙、焦慮障礙、人格障礙等進行鑑別。對每一個疾病診斷，可能的話需要對其嚴重程度和風險程度做出區分，以選擇合適的治療項目。
五、治療原則[編輯]
（一）進食障礙的治療原則[編輯]
應遵循多學科協作和綜合治療的原則，需按照專業方案進行。相關專業人員通常涉及精神科醫生、內科/兒科醫生、護士、營養師、心理治療師、心理諮詢師和社會工作者，治療過程中應根據情況及時進行會診和轉診。
（二）治療目標[編輯]
通常包括去除異常進食相關行為，增加或保持適當的熱量攝入，恢復體重和內分泌功能，治療各種軀體併發症，減少情緒相關症狀，改變患者對體重、體形、食物的病理性關注和歪曲認知，幫助家庭成員提高應對能力，防止復發和惡化。
（三）治療模塊[編輯]
治療主要包括營養治療、軀體治療、精神藥物治療、心理治療和社會干預等，提倡綜合治療原則，應根據個體差異，將上述模塊有機結合起來應用。六、疾病管理[編輯]
數據顯示，近30年來我國進食障礙患病率呈增高趨勢，但患者獲得的醫療服務與歐美國家還有很大差距。目前，我國進食障礙專病診治的專家以及進食障礙專病門診、病房嚴重不足。
進食障礙的疾病管理原則如下：
（1）需要提高家屬和綜合性醫院各科醫生對進食障礙的識別率，使得家屬儘早帶患者到進食障礙專病門診就診，綜合性醫院各科醫生排除器質性疾病後儘早轉診。
（2）進食障礙專病門診醫生需要根據患者病情輕重和治療配合程度建議適合的進食障礙治療項目，通常包括住院治療和門診治療，住院治療形式又分為開放病房和封閉病房，門診治療形式分為常規門診和強化門診。
（3）出院患者需要長期在進食障礙專病門診隨訪。若患者在門診隨訪期間病情反覆、惡化或長期無進一步改善，需要再次住院治療。
（4）無論採用哪種治療形式，都應遵循多學科協作和綜合治療的原則，及時請內科、營養科等會診、協同診治，必要時轉診。
（5）整個治療期間，專業人員還需要和患者家屬密切合作。
（6）由於進食障礙是易復發的慢性難治性疾病，長期低體重易造成全身臟器損害或衰竭，因此需要對患者採用全病程管理，直至達到治療目標。
第二節 神經性厭食[編輯]
一、概述[編輯]
神經性厭食是以對低體重的過度追求和對體重增加的病態恐懼為心理特徵，以有意造成營養攝入不足和體重下降或體重不增為行為特徵，由此並發營養不良等生理特徵的一類心理生理疾病。該病多發於青少年和成年早期女性。罹患本病容易慢性化，在精神科疾病中屬於難治性疾病，死亡率較高。
二、臨床特徵與評估要點[編輯]
（一）臨床特徵[編輯]
1.心理和行為特徵
（1）行為特徵
刻意減少攝入量和增加消耗，表現為①限制飲食，包括對食物總量和食物種類的限制，常嘗試精確計算熱量，迴避高熱量的「發胖」食物，如甜食、主食類、含油脂較高的肉類、油炸食品等；②過度運動，除過度鍛煉外還可表現為大量做家務勞動、長時間站立等；③催吐，包括進食量較大後催吐和進食量不多仍催吐，後期可不需誘導自然嘔吐；④導瀉，包括口服各種緩瀉劑、使用灌腸劑等方法；⑤濫用藥物，包括利尿劑、食慾抑制劑、各種減肥藥等。
（2）心理特徵
「迷戀」低體重，抗拒體重增加，拒絕維持健康體重。很多患者存在體像障礙，對自身體形的感知異常，如明明已經很消瘦了，仍覺得自己很胖。
2.一般精神症狀
一般精神症狀包括焦慮、抑鬱、強迫、情緒不穩定、易激惹、失眠等。通常隨着病程進展，體重下降越嚴重，上述問題越凸顯。
3.軀體症狀
神經性厭食的生理特徵為顯著的低體重，同時常伴隨其他軀體症狀，主要為營養不良相關，涉及全身多個系統。
外表：消瘦、虛弱、蒼白、毛髮稀疏。
消化系統：腹脹、便秘最多見，也可見噁心嘔吐、腹瀉等症狀。
內分泌系統：女性閉經，第二性徵消退最多見，也可見甲狀腺功能減退的症狀如怕冷、雄激素水平增高的症狀如毳毛、痤瘡。
心血管系統：如皮溫低、肢端發紺，晚期和再餵養階段可有心力衰竭表現（如呼吸困難）。
血液系統：三系均可減少，紅系減少可見貧血表現，白系減少可增加感染概率，血小板減少可見皮下出血紫癜現象。
泌尿系統：腎衰竭表現可見濃縮功能下降的多尿現象，脫水錶現，後期有少尿和水腫。
骨骼系統：骨量減少和骨質疏鬆導致骨痛和骨折風險增加。
生殖系統：子宮幼稚化、不孕不育等。
嘔吐、過度運動、藥物濫用也會帶來相應的軀體問題，可表現為電解質紊亂造成的虛弱無力、抽搐、心慌、心律失常，過度運動的運動損傷，不同藥物濫用的相應症狀，多見心慌、多尿、腹瀉、興奮，甚至出現精神病性症狀。
（二）臨床評估[編輯]
1.軀體風險評估
神經性厭食最嚴重的後果是死亡，原因多為營養不良導致的多器官衰竭、再餵養過程中的併發症以及自殺，故須監測患者的軀體風險，判斷高風險的存在，及時提供醫療干預。
常規評估包括：一般狀態、體質量指數[body mass index，BMI；BMI=體重（kg）/身高2（m2）]、血壓、心率、肌力、實驗室指標（血常規、尿常規、電解質、肝腎功能、心電圖）。
軀體高風險評估：快速評估軀體風險的指標包括BMI、血壓、心率、肌力。ICD-11神經性厭食診斷標準中新增的限定詞「神經性厭食，伴危險的低體重」，對體重的限定為BMI＜14 kg/m2。此外，血壓低於80/50 mmHg、心率＜40次/分、體重每周下降超過1 kg、臥位坐起或蹲起時需輔助等都可被視作軀體高風險的指征。
再餵養風險評估：存在以下情況之一則為高風險，包括①體重最近6個月下降超過15%；②近10天幾乎沒有進食；③BMI＜12 kg/m2；④血壓＜80/50 mmHg；⑤心率＜50次/分；⑥血鉀＜2.5 mmol/L；⑦血磷＜0.97 mmol/L，治療初期須高度警惕再餵養綜合徵的發生。
2.一般精神病理評估
神經性厭食常與一些精神疾病共病，需要進一步評估是否伴發抑鬱障礙、焦慮障礙和強迫障礙等。
3.進食障礙的精神病理評估
目前可在臨床應用的測查工具為進食障礙檢查問卷（第6版，EDEQ-6）和進食障礙調查量表（第1版，EDI-1）。EDEQ-6是一個自評問卷，共28個條目，用於評估對進食的限制行為、對體重體形和進食的關注，以及暴食、清除行為和過度運動等症狀的嚴重程度。EDI-1從認知行為以及心理方面對厭食或貪食行為進行評定，共有64個條目，分為瘦身傾向、不滿體形、貪食、完美主義、人際不信任、恐懼成熟、內感受意識和無效感8個分量表。
三、診斷與鑑別診斷[編輯]
（一）診斷要點[編輯]
隨着循證醫學的發展，近年來在DSM-5和ICD-11中均對神經性厭食的診斷標準做出了重要的修訂。目前診斷神經性厭食的必要條件有3條：①由患者自己造成的顯著低體重，即低於正常體重範圍的最低值（ICD-11中成人為BMI＜18.5 kg/m2）或低於兒童/青少年體重的最低預期值（ICD-11規定為BMI低於與其年齡相對應的BMI百分位的第5個百分點）；②儘管BMI低於正常體重範圍的最低值，仍然強烈害怕體重增加或害怕變胖或有持續的妨礙體重增加的行為；③對自己的體重或體形有體驗障礙，對體重或體形的自我評價不恰當，或對目前低體重的嚴重性持續缺乏認識。
（二）鑑別診斷[編輯]
需與可導致消瘦和營養不良的軀體疾病、與存在食慾減退和消瘦的抑鬱發作、攝入不足的迴避/限制性攝食障礙鑑別。
四、治療原則和方法[編輯]
1.治療原則
神經性厭食的治療原則包括：①儘早確診，儘早開始營養重建；②重視內科的監測評估，確保患者的軀體安全；③本病尚無針對性的治療藥物，但神經性厭食共病率高，共病心境障礙、焦慮障礙、強迫障礙、孤獨譜系障礙等會嚴重妨礙神經性厭食的治療，故應重視共病的識別和治療，可針對妨礙治療的情緒困擾、行為問題給予對症藥物治療；④為患者及整個家庭提供全面的心理教育，建立治療聯盟，提供系統的心理行為干預，實現全病程管理。
治療方式有門診治療和住院治療，住院治療適用於以下患者：①軀體情況差，需要緊急醫學干預的患者，即評估存在軀體高風險或再餵養風險的患者均建議住院治療；②治療依從性差，門診療效不佳的患者；③出現自傷自殺等危及生命安全的情況。
2.常用治療模塊
（1）營養重建：目標為充分恢復正常體重。根據患者營養不良的嚴重程度按照提供不同級別的營養重建方案，初期幫助患者軀體風險穩定下來的能量攝入目標為1500 kcal/d，極重度營養不良的患者起始能量攝入可能在800～1000 kcal/d；幫助患者穩步恢復體重的能量攝入目標為2500～3500 kcal/d，通常以每2～3天增加200～300 kcal的速度增加；維持健康體重的能量攝入目標為1800～2300 kcal/d，是在患者體重恢復正常後逐步遞減下來。
（2）軀體治療：嚴密監測軀體合併症和再餵養綜合徵的出現，對症處理避免危險。對高危患者監測血鉀、血磷濃度是必要的，通常以減慢再餵養速度來防止再餵養風險的出現，嚴重時對症補鉀補磷治療。
（3）精神藥物治療：用於共病的處理和出現嚴重干擾治療進展的精神症狀時的對症處理，常見用藥包括抗焦慮藥、抗抑鬱藥、心境穩定劑和小劑量的抗精神病藥。用藥需慎重考慮安全性。
（4）心理行為干預：青少年患者以家庭干預-基於家庭的治療（family-based treatment， FBT）效果最佳；成人中常用的包括認知行為治療、焦點精神動力學治療等，但尚無循證證據說明哪種療法更有效。以上心理干預方法均把恢復體重作為基本目標之一。
FBT治療一共包括20次的家庭會談，分為三個階段：第一階段通過調動和增進父母的影響力，讓父母暫時承擔起照顧孩子飲食和恢復體重的責任；第二階段在孩子恢復體重後逐漸歸還對飲食的掌控權；第三階段處理青少年階段的普遍議題，如獨立和分離。
五、疾病管理[編輯]
遵循進食障礙疾病管理的基本原則。因神經性厭食常於青少年時期起病，尤其應重視早期納入家庭內的照料者，主要是父母作為治療康復的重要資源，對照料者提供足夠的教育、指導、支持，以有效應對患者對治療的抵抗。另外，學校也是疾病管理中的重要資源，學校對神經性厭食的重視、對患者的及時發現和督促接受治療都能有效促進患者尋求專業治療，早期實現康複目標。第三節 神經性貪食[編輯]
一、概述[編輯]
神經性貪食是一類以反覆發作性暴食及強烈的控制體重的先占觀念為特徵的進食障礙，導致病人採取極端措施以削弱所吃食物的「發胖」效應。主要表現為反覆發作、不可控制、衝動性地暴食，繼之採取防止增重的不適當的補償性行為，如禁食、過度運動、誘導嘔吐，以及濫用瀉藥、利尿劑、食慾抑制劑、代謝加速藥物等。這些行為與其對自身體重和體形的過度關注和不恰當的評價有關，神經性貪食患者體重往往正常或輕微超重。
神經性貪食發病年齡往往較神經性厭食晚，多數發生在青少年晚期和成年早期，有很大一部分是由神經性厭食發展而來。
二、臨床特徵和評估[編輯]
（一）臨床特徵[編輯]
1.心理和行為症狀
（1）頻繁的暴食發作：暴食發作是神經性貪食主要的臨床症狀，常常在不愉快的心情下發生。每個患者發作的頻率不等。暴食發作具備以下幾個特點：進食量為正常人的數倍；暴食發作中進食速度很快；病人所食之物多為平時嚴格控制的「發胖」食物；患者有強烈的失控感，一旦開始暴食，很難自動停止；患者常掩飾自己的暴食行為。
（2）暴食後的補償行為：暴食行為之後患者繼之以補償行為，以防止體重增加。常用的補償行為有用手指摳吐或自發嘔吐、過度運動、禁食、濫用瀉藥、灌腸劑、利尿劑、減肥藥（包括食慾抑制劑，加速機體代謝的藥物如甲狀腺素片等）。其中，自我誘吐或濫用瀉藥、利尿劑等為清除性補償行為，禁食和過度運動為非清除性補償行為。當食物被清除或消耗掉後，又可產生暴食行為，繼之採取各種補償行為，這樣反覆惡性循環。
（3）對進食、體重和體形的先占觀念：大多數神經性貪食患者體重在正常範圍內，但也有些可能超重，他們關注自己的體像和外形，在意別人如何看他們，並且關注他們的性吸引力，往往對身體明顯感到不滿意。
（4）情緒障礙：神經性貪食患者情緒障礙的特點是情緒波動性大，易產生不良情緒，如憤怒、焦慮不安、抑鬱、孤獨感、衝動性症狀等。神經性貪食患者的自傷、自殺等行為較神經性厭食發生率高。神經性貪食共病抑鬱障礙遠高於神經性厭食。
2.常見的軀體症狀
（1）消化系統：急性胃擴張、反流性食管炎、食管-賁門黏膜撕裂綜合徵（Mallory-Weiss綜合徵）、胰腺炎、便秘或腹瀉。
（2）皮膚和頭面部：用手摳喉嘔吐者，手背被牙齒咬傷，而出現瘢痕（稱為Russell征）。嘔吐患者容易齲齒、牙齒過敏、咽痛、咽部紅斑、唾液腺分泌增多、腮腺良性腫大等。
（3）代謝系統：由於反覆暴食、嘔吐、導瀉，神經性貪食患者容易出現電解質紊亂，如低鉀血症、鹼中毒、低鈉血症、低鎂血症和低磷血症。
（4）心臟系統：神經性貪食患者由於嘔吐、導瀉等行為導致脫水、水電解質失衡可誘發心臟功能異常。催吐藥如吐根可導致心臟傳導阻滯和心律失常。
（二）臨床評估[編輯]
如果患者患有神經性貪食，建議進行軀體評估和精神狀況評估，這是判斷疾病嚴重程度、制定治療計劃的前提和基礎。
1.軀體評估
評估患者是否因為反覆暴食和清除行為產生全身多個系統併發症。對有清除行為的患者需急查電解質和心電圖，注意低鉀血症的存在和QT間期延長等潛在的心律失常風險。清除行為頻繁的患者應監測上述指標。
2.一般精神病理評估
神經性貪食常與一些精神疾病共病，需要進一步評估是否伴發抑鬱障礙、焦慮障礙、創傷後應激障礙、酒精或物質濫用、人格障礙等。
3.進食障礙的精神病理評估，參見本章第二節《神經性厭食》。
三、診斷和鑑別診斷要點[編輯]
（一）診斷要點[編輯]
1.反覆發作的暴食：發作時有失控感，進食量明顯大於常人，進食速度快。
2.暴食後採用補償行為來防止體重增加，如誘吐、濫用瀉藥、利尿劑或其他藥物，禁食或過度鍛煉。
3.暴食及補償行為同時發生，至少平均每周1次、持續3個月。
4.對體形和體重存在不恰當的自我評價。
（二）鑑別診斷[編輯]
需要與消化科疾病、重性精神障礙、神經性厭食、顳葉癲癇、發作性嗜睡貪食綜合徵等鑑別。根據病史、軀體檢查、精神檢查、體重特點，不難鑑別診斷。
四、治療原則和方法[編輯]
（一）治療原則[編輯]
遵循進食障礙的總體治療原則。心理治療對神經性貪食有確定的短期和長期療效，且傷害性小，應作為首選治療。心理治療療效不佳或合併其他精神障礙時可合併藥物治療。沒有心理治療條件或症狀較嚴重的神經性貪食患者應在充分溝通治療方案的前提下首先選擇藥物治療或合併藥物治療。因神經性貪食共病心境障礙、物質使用障礙、焦慮障礙、邊緣型人格障礙的比率很高，故應重視共病的診斷和治療。
（二）常用治療模塊[編輯]
1.營養治療
大部分神經性貪食患者的體重正常，營養重建不是治療的重心，營養治療的着眼點在於恢復規律進食和科學的飲食結構。但有些患者的體重低於自身生物學上的正常點（不是該患者的健康體重），所以為了心身穩定還需要增加體重。
2.軀體治療
主要是根據內科監測結果對症處理由症狀引發的水電解質平衡紊亂。針對暴食引發的急性胃擴張可能需要進行胃腸減壓。
3.藥物治療
選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）是最常使用的治療藥物，其中的氟西汀是唯一獲得美國FDA批准用於治療神經性貪食的藥物，推薦劑量60 mg/d，氟西汀維持治療可預防復發。舍曲林（100 mg/d）可以應用於未成年神經性貪食患者。此外，托吡酯（最高劑量250～400 mg/d）也可明顯減少暴食和清除症狀。
這兩類藥物均需注意避免患者利用藥物對暴食衝動的抑制作用進一步加強節食的可能，應在使用前加以說明，解釋節食在疾病發展和維持中的作用，鼓勵患者同時尋求心理治療，處理對體重和體形的過度關注和評價帶來的心身影響。
神經性貪食患者常有物質濫用的傾向，故在這類患者中應慎用苯二氮䓬類及其他容易形成依賴的藥物，尤其是同時存在酒精濫用的神經性貪食患者。
對於共病雙相障礙的神經性貪食患者，藥物選擇應慎重，儘量避免使用SSRI及其他抗抑鬱藥。托吡酯更為適用，同時其他心境穩定劑的選擇也應儘量考慮減少體重增加的副作用。
4.心理治療
目前證據最充分的是認知行為治療，作為一線治療選擇，其次是人際心理治療和辯證行為治療。
認知行為治療（cognitive-behavioral therapy，CBT）通常為大約20次的一對一訪談，分為3個階段。第一階段使用行為技術和心理教育技術幫助患者建立一個個性化的疾病解析模型，以理解自身貪食症發展和維持的機制，開始重建規律的進食習慣，替代之前的暴食清除行為。第二階段處理對體形和體重的擔憂，以及體形檢查、體形迴避和肥胖感；在飲食中引入迴避的食物，並逐漸去除其它形式的節食；培養處理日常困難的技能，以免重拾暴食清除的行為。第三階段是發展減少復發風險的方法。
人際心理治療（interpersonal psychotherapy，IPT）是通過把神經性貪食患者的暴食清除行為與人際領域的問題聯繫起來，聚焦於人際問題進行工作，進而消除暴食清除行為的方法。療程16～20次，起效相對認知行為治療慢，但長期療效相當。
辯證行為治療（dialectical behavior therapy，DBT）已在國外證實可以減少青少年和成人的暴食、清除行為及非自殺性自傷，在神經性貪食治療中顯示其優越性。
5.心理治療合併藥物治療
心理治療聯合SSRI的療效優於單藥治療或單獨心理治療，心理治療優於單藥治療。五、疾病管理[編輯]
遵循進食障礙疾病管理的基本原則。因有相當一部分神經性貪食是從神經性厭食進展而來，因此早期識別、治療神經性厭食、達到治癒尤其重要。
第四節 暴食障礙[編輯]
一、概述[編輯]
暴食障礙是以反覆發作性暴食為主要特徵的一類疾病。主要表現為反覆發作、不可控制、衝動性地暴食，不伴隨神經性貪食特徵性的補償行為。暴食障礙患者易肥胖。
二、臨床特徵和評估[編輯]
（一）臨床特徵[編輯]
1.心理行為症狀
（1）反覆發作的暴食，伴有進食時的失控感。
（2）無補償性行為。暴食障礙患者對體重、體形無不恰當的自我評價，無肥胖恐懼，因此暴食後無補償性行為來消除暴食帶來的體重增加。
2.生理症狀
消化系統併發症，表現從噁心、腹痛、腹脹、消化不良到嚴重者可出現急性胃擴張。
肥胖及相關併發症，如高血壓、2型糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合徵，嚴重肥胖可伴有Pickwickian綜合徵、充血性心力衰竭，肥胖的女性產科風險增加。
（二）臨床評估[編輯]
1.軀體評估
評估消化系統併發症，超重或肥胖的程度，以及肥胖相關併發症的嚴重程度。
2.一般精神病理評估
需要評估是否伴發特定恐懼症、社交恐懼、單相抑鬱、雙相障礙、創傷後應激障礙、酒精濫用或依賴、邊緣性人格障礙等。
3.進食障礙的精神病理評估，參見本章第二節《神經性厭食》。
三、診斷和鑑別診斷[編輯]
（一）診斷要點[編輯]
1.反覆發作的暴食：發作時有失控感，進食量明顯大於常人，進食速度快。
2.暴食後無防止體重增加的補償行為。
3.對暴食感到痛苦。
4.在3個月內平均每周至少出現1次暴食。
（二）鑑別診斷[編輯]
1.神經性貪食
暴食障礙和神經性貪食一樣有反覆的暴食，但暴食後沒有防止體重增加的補償性行為，因此患者常有體重超重或肥胖。
2.雙相障礙和抑鬱障礙
雙相障礙和抑鬱障礙患者常見食慾和體重的增加。如果患者符合情感障礙和暴食障礙兩種障礙的全部診斷標準，則應給予兩種障礙的診斷。
四、治療原則和方法[編輯]
（一）治療原則[編輯]
暴食障礙治療目標不僅在於減少或停止暴食行為，對肥胖者也需要考慮減重，需要多學科的協作。綜合治療應首選心理治療，藥物治療應慎重評估適用性和監測不良反應。
（二）治療方法[編輯]
1.心理治療
首選認知行為治療，具體參見本章第三節《神經性貪食》。也有研究顯示人際心理治療、辯證行為治療和行為減重治療對暴食障礙有一定的治療效果。
2.藥物治療
藥物選擇同本章第三節《神經性貪食》。
3.軀體治療
主要包括消化系統併發症的對症治療，以及針對肥胖的內科及外科治療。
五、疾病管理[編輯]
遵循進食障礙疾病管理的基本原則。倘若外科考慮給肥胖者手術治療，術前需要精神科評估，並對暴食障礙患者進行系統的心理治療，根據療效及肥胖對身體損害程度再共同商定進一步治療方案。
第五節 其他進食和餵養障礙[編輯]
近十餘年臨床研究資料的積累和疾病分類視角的轉變促成了進食障礙和嬰幼兒餵養障礙的分類整合。除上述3種進食障礙分類外，本節將介紹迴避/限制性攝食障礙、異食症、反芻障礙。
一、迴避/限制性攝食障礙[編輯]
（一）概述[編輯]
迴避/限制性攝食障礙以迴避食物或進食量減少為行為特徵，常見於嬰幼兒、兒童和青少年，會造成有臨床意義的營養不良或/和發育停滯，其患病率占進食障礙的13.8%。其病因和發病機制未明，主要觀點為與親子關係問題有關，認為父母不恰當的餵養方式和回應方式是問題的來源。在青少年和成年病例中常觀察到起病與情緒困擾有關。
（二）臨床特徵[編輯]
患者的臨床表現為進食或餵食困難。心理行為上可表現出對食物缺乏興趣，或厭惡某些食物特徵，在進食或餵食的過程中焦慮不安。生理上出現攝食不足造成的營養不良、體重減輕或/和發育減慢甚至停滯，甚至需要依賴腸內餵養或口服營養補充劑。隨着症狀進展，患者的社會心理功能可能明顯受損，例如無法適應幼兒園、學校生活。
（三）診斷與鑑別診斷[編輯]
診斷時除上述典型的臨床表現外，應注意排除食物缺乏或文化相關的食物限制造成的現象。如果症狀出現在神經性厭食、神經性貪食的病程中，或者患者逐漸表現出對自己體重或體形的體驗障礙，則不能診斷本病。
鑑別診斷主要需與神經性厭食鑑別，主要鑑別點在於本病從發病伊始就找不到患者任何與體重體形相關的顧慮。另外，因食欲不振可存在於很多軀體疾病和精神障礙，也應注意鑑別和排除。如同時符合迴避/限制性攝食障礙的診斷標準，可與其他疾病做出共病診斷。
（四）治療與管理[編輯]
目前主要的干預手段是行為干預和基於家庭的治療，參見本章第二節《神經性厭食》的治療，同時對症處理，改善營養狀況。多數患者隨年齡增長症狀逐漸消失，但部分患者會發展為神經性厭食或其他進食障礙，故應注意隨訪，及時給予對應的治療。
二、異食症[編輯]
（一）概述[編輯]
異食症以持續性嗜食非食物和無營養的物質為行為特徵，可見於兒童的各個年齡段，以5～10歲的兒童最為常見，青春期逐漸消失，少數成年期發病的報道。目前患病率尚不清楚。其病因和發病機制未明，有關感覺、消化、營養、心理、以及精神疾病的因素都有涉及。一般預後良好。
（二）臨床特徵[編輯]
患者的臨床表現為進食一種或多種非營養性、非食用性的物質，攝入的典型物質通常基於年齡和易得性而變化，包括紙、肥皂、布、頭髮、繩子、羊毛、土壤、粉筆、滑石粉、油漆、口香糖、金屬、石子、木炭、煤、灰、黏土等。這種情況至少持續1個月並嚴重到需要臨床關注，個體通常沒有對食物的厭惡。異食症可在其他方面發育正常的兒童中出現，也可見於孕期婦女，但更常見於智力障礙和廣泛性發育障礙的患兒中。
（三）診斷與鑑別診斷[編輯]
診斷除典型的臨床表現外，還須判斷患者的進食行為與發育水平的關係，排除發育水平或文化特許的影響。如果症狀出現在其他精神障礙或軀體疾病、懷孕的背景下，則須在嚴重到需要額外的臨床關注時才能做出異食症的診斷。
鑑別診斷上需與做作性障礙和自傷自殘行為鑑別。
（四）治療與管理[編輯]
目前常用的治療方法有一般性治療（包括改善環境，家庭指導、教育和訓練等）、病因治療（補鐵/補鋅）、行為治療（正強化和負強化）、營養治療和併發症治療。
雖預後良好，但因一些攝入的物質可能具有潛在的致命性，應高度重視和避免危及生命的情況發生。三、反芻障礙[編輯]
（一）概述[編輯]
反芻障礙以個體持續的把剛攝入的食物又從胃反芻至口腔，進行再次咀嚼，然後咽下或吐出的行為為特徵，可發生於從嬰兒到成人的各個年齡段，症狀的出現沒有器質性疾病作為基礎。預後一般良好。病因和發病機制未明，嬰幼兒起病常與被忽視、應激、親子關係問題有關。
（二）臨床特徵[編輯]
患者的臨床表現為持續地把剛攝入的食物又從胃反芻至口腔，進行再次咀嚼，然後咽下或吐出。這是患者自覺自愿的行為，持續至少1個月以上，通常不伴有腹部不適、噁心、乾嘔或厭惡情緒，反而有愉快感。反芻多發生於進餐後15分鐘之內，可持續數小時，至反出的食物變酸後停止。因行為異於常人，患者可能在進食時迴避人群或試圖隱瞞症狀。如症狀嚴重且持續，可能導致營養不良，在嬰兒可有潛在的致死風險。
（三）診斷與鑑別診斷[編輯]
診斷除典型的臨床表現外，須排除有關的胃腸疾病或其他軀體疾病，例如胃食管反流、幽門狹窄。症狀如是神經性厭食、神經性貪食、暴食障礙或迴避性/限制性攝食障礙的一部分則不能單獨診斷。如果症狀出現在其他精神障礙的背景下[例如智力障礙（智力發育障礙）或其他神經發育障礙]，則它要嚴重到需要額外的臨床關注，才能做出反芻障礙的診斷。
（四）治療與管理[編輯]
對嬰幼兒常用的治療方法為父母輔導、改善親子關係、行為治療（正強化和負強化）。藥物治療可嘗試胃腸動力藥如西沙必利，止吐劑等。成人的生物反饋訓練可能有效。
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