精神障礙診療規範（2020年版）/第二章

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第二章 精神活性物質使用所致障礙

本章涉及精神活性物質使用所致障礙（disorders due to psychoactive substance use）相關基本概念、分類、診斷、治療、康復、疾病管理等內容。

第一節 概述

本節主要介紹基本概念、依賴的神經生物學機制、分類與診斷思路等內容。

一、基本概念

（一）精神活性物質（psychoactive substances）

又稱物質（substances）或藥物（drug），指來源於體外，能夠影響人類精神活動（如思維、情緒、行為或改變意識狀態），並能使用藥者產生依賴的各類化學物質。

根據其主要藥理學特性精神活性物質可分為以下種類：①中樞神經系統抑制劑（depressants）：能抑制中樞神經系統，如巴比妥類藥物、苯二氮䓬類藥物、酒精等；②中樞神經系統興奮劑（stimulants）：能興奮中樞神經系統，如可卡因、苯丙胺類物質、甲卡西酮、咖啡因等；③阿片類物質（opioids）：包括天然、人工半合成或合成的阿片類物質，如阿片、嗎啡、海洛因、美沙酮、二氫埃托啡、羥考酮、杜冷丁、丁丙諾啡等；④大麻（cannabis）：最古老的致幻劑，主要成分為四氫大麻酚（THC）與大麻二酚（CBD）；⑤致幻劑（hallucinogen）：能改變意識狀態或感知覺，如麥角酸二乙酰胺（LSD）、仙人掌毒素（mescaline）、氯胺酮（ketamine）等；⑥揮發性溶劑（solvents）：如丙酮、汽油、稀料、甲苯、嗅膠等；⑦煙草（tobacco）：致依賴活性成分為尼古丁（煙鹼）。

（二）物質使用所致障礙（disorders due to substance use）

在《國際疾病分類第十一次修訂本》（ICD-11）中，物質使用所致障礙指由於使用精神活性物質而導致各種精神障礙的統稱，包括有害使用方式、依賴、中毒、戒斷、精神病性障礙、情緒障礙等。但可能會與DSM-5中的物質使用障礙（substance use disorder）混淆，DSM-5中的物質使用障礙是DSM-IV中依賴與濫用的統稱。

（三）依賴綜合徵（dependent syndrome）

是一組認知、行為和生理症狀群，個體儘管明白使用精神活性物質會帶來明顯問題，但還在繼續使用，自我用藥的結果導致耐受性增加、戒斷症狀和強迫性覓藥行為（compulsory drug seeking behavior）。成癮的概念與依賴類似，在本章中互用。

依賴可分為軀體依賴（也稱生理依賴，physical dependence）和精神依賴（也稱心理依賴，psychological dependence）。軀體依賴指反覆用藥所導致的一種軀體適應狀態，以致需要藥物持續存在於體內才能維持其正常功能，若中斷或突然減少劑量就會產生戒斷綜合徵，軀體依賴常隨耐受性的形成而產生。精神依賴指對藥物使用的強烈渴求（craving）導致行為失控，為獲得用藥後的特殊快感，呈現強迫性覓藥行為。

（四）戒斷綜合徵（withdrawal syndrome）

指停止使用藥物或減少使用劑量或使用拮抗劑占據受體後所出現的特殊的、令人痛苦的心理和生理症狀群。

（五）耐受性（tolerance）

指反覆使用精神活性物質後，使用者必須增加劑量方能獲得既往效果，或使用原來劑量達不到既往效果。

（六）有害使用方式（harmful pattern of use）

在ICD-10中稱之為有害使用（harmful use），指持續（每天或幾乎每天）物質使用方式，對自身的身體或精神健康造成損害，或導致對他人健康造成損害的行為。與有害使用方式類似概念的是DSM-IV中的濫用（abuse），濫用是一種適應不良的行為方式，導致個體在工作學業、家務、法律、軀體等方面出現有臨床意義的損害，如不能完成工作、學業或者家務等。

在ICD-11中，還有一個新的類別，即單次有害使用（single episode of harmful use），即單次物質使用導致各種損害，目的是在不能診斷物質依賴或物質有害使用時，加強對偶爾物質使用造成健康損傷的識別。

（七）新精神活性物質（new psychoactive substances，NPS）

未被國際禁毒公約管制，但存在濫用並會對公眾健康帶來威脅的物質。這些物質一般通過對現有精神活性物質的化學結構進行修改獲得，不但具有類似列管麻醉藥物（narcotics）、精神藥物（psychotropics）的精神活性作用，而且能逃避法律的管制。

根據結構特徵和作用藥理，聯合國毒品和犯罪問題辦公室（United Nations Office on Drugs and Crime，UNODC）將新精神活性物質分為八大類，其中合成大麻素類和卡西酮類包含的物質數量最多，其濫用也最為嚴重。

二、依賴的神經生物學機制

本部分主要介紹依賴幾個基本過程的神經生物學機制。

（一）解剖學基礎

獎賞環路（reward circuit）是依賴的解剖學基礎，主要指位於中腦腹側被蓋區（ventral tegmental area，VTA）內的多巴胺能神經元投射到伏隔核（nucleus accumbens，NAc）、前額葉皮層（prefrontal cortex，PFC）、海馬和杏仁核等不同腦區形成的神經環路。此環路參與獎賞效應（愉悅和欣快感），此環路中多巴胺系統功能上調得越高，機體產生的欣快感就越強，形成的成癮相關的記憶就越牢固。

（二）代償性適應

精神活性物質進入體內後，機體會出現一系列神經生物學改變。以阿片為例，阿片通過激活阿片受體，間接上調VTA多巴胺能神經元功能，也通過如上所述的分子機制引起多巴胺系統發生受體前、受體和受體後的代償性適應改變。上述改變最終導致神經元的結構、功能和生化過程發生可塑性改變，構成了特定的代償性的適應性變化。

（三）耐受與戒斷

由於代償性適應機制，使機體對精神活性物質代謝增加和（或）受體相關信號轉導發生變化。如阿片類能使阿片類受體內吞（阿片受體從細胞膜表面受體轉到細胞內）從而增加機體對阿片類的耐受。長期飲酒，能使酒精代謝酶活性增加，使酒精代謝加快，從而提高機體對酒精的耐受作用。

在這種代償性適應的情況下，機體產生新的平衡點，如果突然撤藥或使用受體阻斷劑就會打破這個平衡，引起藍斑及周圍灰質內的去甲腎上腺素能神經元放電增強，去甲腎上腺素釋放增加，影響中樞及自主神經系統功能，導致戒斷症狀的出現。

（四）復吸與敏化

復吸是指戒斷後，再次使用精神活性物質、並回到戒斷前的狀態。導致復吸的原因很多，如小劑量藥物、與用藥相關的環境和線索（人員、地點、與過去用藥相關的物品等）以及應激都能觸發強烈的渴求並引發復吸。

敏化（sensitization）與耐受相反，指反覆使用精神活性物質後，軀體對精神活性物質的反應性增強，是復吸的神經生物學基礎之一。多巴胺系統與敏化的關係密切，不同精神活性物質可以直接或間接上調NAc細胞外多巴胺水平，在敏化的初始階段發揮着重要作用。此外，穀氨酸、GABA等神經遞質系統以及腦源性神經營養因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）也參與敏化。

（五）強迫性覓藥

前額葉皮層（PFC）是藥物成癮的關鍵腦區，參與藥物成癮的多個方面，包括渴求、動機和決策等。目前研究認為與強迫性覓藥密切相關的主要是PFC的內側前額葉皮層（media prefrontal cortex，mPFC）、眶額葉皮層（orbitofrontal cortex，OFC）和前扣帶回皮質（anterior cingulate cortex，ACC）等亞區。藥物成癮者往往表現出對藥物和藥物相關刺激的注意偏向、決策障礙、衝動抑制功能缺陷等認知功能障礙，從而產生強迫性用藥覓藥行為。

三、ICD-11分類

在ICD-11中，前4位的編碼基本按照藥理作用，將精神活性物質所致精神障礙分為17個類型（表2-1）。

本章主要涉及精神活性物質使用所致障礙，6C4H非精神活性物質使用所致障礙又稱行為成癮，主要包括賭博障礙與遊戲障礙。

表2-1 ICD-11精神活性物質所致精神障礙

編碼	名稱
6C40	酒精使用所致障礙
6C41	大麻使用所致障礙
6C42	合成大麻類使用所致障礙
6C43	阿片類使用所致障礙
6C44	鎮靜、催眠或抗焦慮藥物所致障礙
6C45	可卡因使用所致障礙
6C46	興奮劑（包括苯丙胺類、甲基苯丙胺或甲卡西酮）使用所致障礙
6C47	合成卡西酮類使用所致障礙
6C48	咖啡因使用所致障礙
6C49	致幻劑使用所致障礙
6C4A	尼古丁使用所致障礙
6C4B	揮發性吸入劑使用所致障礙
6C4C	MDMA、MDA（搖頭丸類藥物主要成分）或相關藥物使用所致障礙
6C4D	分離性藥物，包括氯胺酮、苯環己哌啶（PCP）使用所致障礙
6C4E	其他特殊精神活性物質包括藥物（medications）使用所致障礙
6C4F	多種特殊的精神活性物質包括藥物（medications）使用所致障礙
6C4G	未知或未指明的精神活性物質使用所致障礙
6C4H	非精神活性物質使用所致障礙

在各種精神活性物質使用所致障礙分類中，根據臨床表現不同，又分為單次有害性使用、有害性使用方式、依賴、中毒、戒斷、譫妄、所致精神病性障礙等，採用第5位編碼對此進行分類，以6C40酒精使用所致障礙為例，分類如表2-2所示。

表2-2 ICD-11酒精使用所致障礙分類

編碼	名稱
6C40.0	酒精單次有害使用
6C40.1	酒精有害使用方式
6C40.2	酒精依賴
6C40.3	酒精中毒
6C40.4	酒精戒斷
6C40.5	酒精所致譫妄
6C40.6	酒精所致精神病性障礙
6C40.7	酒精所致其他障礙
6C40.70	酒精所致心境障礙
6C40.71	酒精所致焦慮障礙
6C40.Y	其他特指的酒精使用所致障礙
6C40.Z	酒精使用所致障礙，未特指的

四、診斷原則與思路

物質使用所致障礙的臨床表現複雜，同一種精神活性物質在使用的不同階段有着不同表現，而不同精神活性物質的臨床表現可能類似。而高發生率的多藥濫用、精神障礙共病等使診斷更加困難。由於問題的敏感性，所獲得的資料可能不重要、不正確，也增加了誤診的可能性。

（一）診斷思路

對物質使用相關障礙診斷一般採取病因診斷與症狀群診斷相結合的診斷思路。就物質使用相關障礙的信息獲得方面，注意回答以下方面問題：

1.使用何種/幾種物質？劑量、頻度等，使用什麼主要藥物，特別是入院前藥物使用情況，最後一次使用藥物的劑量與時間等？有無患者隱瞞的藥物？

2.既往、目前有哪些臨床症狀，構成何種綜合徵？特別是中毒、戒斷症狀表現與嚴重程度。

這些症狀、綜合徵與藥物使用的時間關聯，其表現是否能用所使用藥物的藥理作用所能解釋，是否有物質使用障礙不能解釋的精神症狀？

3.既往、個人史，如軀體、傳染性疾病；精神疾病，包括人格特征；社會適應性；社會資源等。

4.既往治療情況。

5.風險評估，如中毒、戒斷症狀情況嚴重程度，精神症狀嚴重程度，自殺、衝動攻擊等風險。

（二）診斷分析要點

在獲得全面、正確病史資料後，需要對症狀的性質進行準確分析，在此基礎上，提出診斷與鑑別診斷，然後通過隨訪驗證診斷。

1.分析相關症狀是否與藥物使用直接相關。掌握各種精神活性物質的藥理作用是關鍵。一般來說，某種藥物的中毒表現往往是該藥物藥理作用的極端表現，如興奮劑中毒的表現是極端興奮、話多、激越、攻擊行為，甚至出現幻覺、妄想。某種藥物的戒斷症狀表現往往是該藥物藥理作用相反的表現，如作為抑制劑代表的酒精戒斷症狀表現為煩躁不安、失眠、出汗、血壓升高，甚至譫妄、癲癇樣發作等症狀。

2.分析判斷物質使用相關因素與精神症狀表現的關係。如物質使用相關障礙的不同階段與臨床表現之間的時間關係，物質使用劑量與臨床表現之間的關係，有無可能影響臨床表現其他因素，如其他軀體、精神障礙及應激因素等。

3.判斷物質使用所致障礙患者是否共患其他精神障礙。特別是不能用藥物使用所能解釋的精神症狀（詳見本章第九節）。

（三）診斷步驟

正確的診斷需經過以下步驟或關鍵環節。

1.建立良好的醫患關係，多方面獲得真實、重要的臨床信息，保護隱私。

2.進行系統全面的臨床評估與分析，包括物質使用史、使用模式、不良後果、治療經過等。

3.進行系統精神檢查與體查，進行必要的輔助檢查，確定主要臨床問題。

4.評估結果與臨床問題進行系統分析，重點關注其症狀特點及與物質使用的關係，包括鑑別物質使用所致障礙與精神障礙共病。

5.對患者進行縱向評估與隨訪，確定最後診斷。

五、預防、治療與康復

物質使用障礙是一種慢性、復發性、複雜性的腦部疾病，其發生發展與生物、心理、社會學因素有關。對物質使用障礙需採取預防為主、早期干預與治療康復的三級防治模式。

雖然成癮知識相關教育與對成癮性物質的態度與使用可能作用有限，但作為預防一部分，仍然起着重要的作用。

治療與康復是一個長期的過程，包括急性脫毒、預防復發、社會心理康復三個密切聯繫的階段，需採取生物、心理和社會的綜合干預模式，治療不僅僅針對成癮物質使用問題，應採取整體治療理念，改變維持物質使用相關認知行為模式及家庭社會環境。表2-3中列明治療與康復需要注意的內容。

對治療效果的評估也需要從精神活性物質使用、軀體及精神健康、家庭社會功能、法律問題等多維度進行，而不僅是採用復吸率高低來判定治療效果。

表2-3 治療與康復需要注意的內容

內容	關鍵點
急性中毒和（或）戒斷症狀	評估中毒或戒斷症狀嚴重程度，有利於進行有效的、有針對性的治療與風險管控。
軀體狀況和併發症	評估軀體健康問題共病狀況或併發症，協調其他相關科室處理軀體問題和併發症。
情緒、行為或認知狀況和併發症	評估和治療共患的精神疾病或併發症，協調其他精神衛生機構處理精神疾病和併發症。
治療動機	評估目前治療動機，準備改變的強度。如果還未準備全面恢復，採用動機增強策略治療；如果準備全面康復，鞏固和擴展患者的行動。
復發相關危險因素	評估識別復發相關的內部、外部危險因素，以及既往藥物戒斷的經驗、教訓。如果仍處於改變的早期，工作的焦點應該集中於提高認識繼續濫用或繼續存在問題所帶來後果，並作為動機增強策略的一部分。
康復環境	評估患者對家庭和其他重要人員、住房、財務、職業、教育、法律、交通、托兒服務的個性化需求。識別所有領域內的積極支持資源。

第二節 阿片類物質使用所致障礙

阿片類物質主要指任何天然的或（半）合成的、對機體產生類似嗎啡效應的一類物質。其藥理作用包括：①鎮痛與鎮靜；②抑制呼吸；③鎮咳；④收縮瞳孔；⑤催吐；⑥抑制胃腸蠕動；⑦致欣快等。本章將敘述阿片類使用所致障礙的臨床表現、診斷與治療等。

一、臨床特徵

（一）阿片類物質急性中毒

阿片類物質急性中毒是由於過量使用阿片類物質所致的一種臨床急症。輕度表現為出現欣快感、脈搏增快、頭痛、頭暈。中度表現為出現噁心、嘔吐，失去時間和空間感覺，肢體無力、呼吸深慢，瞳孔縮小、對光反射存在。重度的典型表現為昏迷（意識喪失）、呼吸極慢甚至抑制、針尖樣瞳孔（瞳孔縮小），稱為三聯征；以及有皮膚濕冷、脈搏細速、腱反射消失等表現。

（二）阿片類物質依賴

阿片類物質依賴綜合徵是一組認知、行為和生理症狀群，包括軀體依賴和心理依賴，具有以下表現及特點：①對阿片類物質具有強烈的渴求以及相關行為失控；②使用劑量越來越大，產生耐受性；③減少或者停止使用會出現戒斷症狀，再次使用同類物質可緩解。

（三）阿片類物質戒斷

典型的阿片類物質戒斷綜合徵包括主觀症狀和客觀體徵：①主觀症狀表現為發冷、發熱、疲乏、納差、噁心、噴嚏、肌肉疼痛、骨痛、腹痛、對藥物的渴求等；②客觀體徵表現為體溫升高、血壓升高、呼吸及脈搏加快、瞳孔擴大、流淚、流涕、嘔吐、腹瀉、多汗、失眠、震顫、雞皮征等。常見藥物（如嗎啡、海洛因）的戒斷綜合徵一般在停藥後8～12小時出現，高峰期在48～72小時，持續7～10天。

阿片類物質成癮者在急性戒斷綜合徵消退後仍存在稽延性戒斷綜合徵，持續時間較長，是導致復吸的主要原因。

（四）阿片類物質所致其他障礙

阿片類物質使用可導致人格改變、情緒障礙、睡眠障礙、性功能障礙等。此外，由於不潔注射，還可繼發感染，傳播肝炎、HIV、梅毒等。

二、評估、診斷與鑑別診斷

（一）評估

1.病史評估

評估病史應該詳細詢問物質使用史，特別是末次使用史，是否存在戒斷症狀與其他精神症狀等（詳見本章第一節）。

2.體格檢查

一般情況：營養狀況、脫水征、有無中毒或戒斷體徵，以及生命體徵等。

內科查體：除一般的內科查體外，尤其需要注意以下幾個方面：①皮膚：四肢皮膚有針眼等異常表現；②免疫系統：淋巴結腫大與壓痛；③五官：瞳孔改變，流淚、結膜炎症等，鼻粘膜發炎、流涕，口腔及咽喉是否有反覆的口腔感染、潰瘍。

神經系統查體：震顫、步態或姿勢異常、手腳麻木、感覺過敏、肌肉萎縮、肌肉疼痛、腱反射異常和周圍神經損傷等。

3.精神檢查

精神狀況檢查：應從一般精神狀況、認知症狀、情感症狀、意志行為等四個方面進行。

4.實驗室及影像學檢查

包括實驗室檢查（如毒物篩查、三大常規、生化、傳染病篩查等，育齡期女性應進行孕檢）以及影像學檢查等。

（二）診斷

根據阿片類物質使用史、臨床特徵、體格檢查、精神檢查、實驗室及影像學檢查，參照診斷分析要點（詳見本章第一節）進行診斷。

（三）鑑別診斷

診斷阿片類使用所致障礙時，仍應關注患者是否共病其他精神障礙、多藥濫用、軀體疾病等問題（詳見本章第九節）。

三、治療

（一）急性中毒的治療

急救措施包括：

1.常規處理：監測生命體徵，維持呼吸道通暢，吸氧，靜脈補液維持水電解質平衡等。

2.給予阿片受體拮抗劑納洛酮：儘早、及時、足量、足療程給予納洛酮（治療的關鍵），必要時重複使用，總量可達到或超出20 mg。如果拮抗劑治療效果不好，應該考慮其他影響因素，如腦損傷等。

3.合併軀體疾病的處理：酌情對症處理。

（二）戒斷症狀的治療

1.急性戒斷症狀的處理

（1）替代遞減法：目前常用方法有美沙酮替代遞減法和丁丙諾啡替代遞減法。

美沙酮替代遞減治療的原則為「控制症狀、逐漸遞減、先快後慢、只減不加（從第3天開始）、停藥堅決」。具體方法為：①首次劑量為20～40 mg/d（口服），4小時後若症狀控制不理想可酌情增加5～10 mg/d，原則上不超過60 mg/d；②戒斷症狀穩定後維持原劑量1～2天；③逐日遞減前1日劑量的20%，減至5～10 mg/d時，改為每1～3日減1 mg，直至停藥。

丁丙諾啡替代遞減法方法：①誘導期：首次給藥一般於末次使用海洛因12～24小時或以上，患者開始出現輕度戒斷症狀時。首次劑量為4 mg治療藥物，根據患者情況可在2～4小時後再增加4 mg，隨後2～3天逐步增加劑量至12～16 mg/d，至少穩定2天後進入減量期。②減量期：根據患者不同情況可採取不同的減量方案，逐漸減至停藥。

曲馬多是弱阿片類激動劑，國外有使用曲馬多處理急性戒斷症狀的經驗，薈萃分析的基本結論是對於阿片類急性戒斷症狀，曲馬多療效優於可樂寧，在輕到中度的阿片類戒斷控制方面與丁丙諾啡或者美沙酮類似。起始劑量為300～400 mg/d。對於戒斷症狀嚴重者，可酌量增加劑量，分3～4次服用，在10～21天內逐漸減量至停止。雖然曲馬多在國際上沒有被列管，但仍有濫用風險，使用應謹慎。

（2）非替代療法：使用可樂定、洛菲西汀、中藥等非阿片類藥物緩解戒斷反應，幫助戒毒者安全度過急性戒斷期。臨床上僅適用於輕中度阿片類物質成癮者，也可以在替代治療完成後進行非替代療法。

2.稽延性戒斷症狀

主要表現持續性失眠、煩躁、焦慮、抑鬱、慢性渴求等，主要為對症治療。

（三）藥物維持治療

1.美沙酮維持治療：用美沙酮替代海洛因，推薦劑量60～120 mg/d，美沙酮作用時間較長，為24小時左右，每天服藥1次即可消除海洛因戒斷反應，使成癮者保持正常生理狀態，減少因使用海洛因導致的各種危害，恢復社會功能。

2.丁丙諾啡和複方丁丙諾啡/納洛酮製劑維持治療：①誘導期：通用原則是首次給藥應在末次海洛因使用12小時後，推薦起始劑量為2～4 mg；②穩定期：調整劑量，維持最佳維持劑量；③維持期：強調個體化用藥，推薦劑量為4～16 mg。

3.中藥也可用於維持治療。

（四）抗復吸治療

1.納曲酮：目前使用較多的是納曲酮維持療法。①誘導期：首劑量為25 mg，若無戒斷症狀出現則次日後每天給予50 mg。也可採用逐漸增加劑量的誘導方案，即第一天2.5～5 mg；第二天5～15 mg；第三天15～30 mg；第四天30～40 mg；第五天40～50 mg。在3～5天完成誘導確保脫毒完全和已無軀體依賴後進入維持期。②維持期：納曲酮口服方法可分為每日1次50 mg和每周3次（第一天100 mg、第二天100 mg和第五天150 mg）兩種。納曲酮的長效製劑如皮下埋植劑能增加患者的順應性。

2.納美芬：納美芬是較為有效、副作用較小的阿片類物質拮抗劑，國外證據顯示納美芬長效緩釋劑用於預防復吸有效、可靠、安全。

3.社會心理干預：詳見本章第十節。

第三節 酒精使用所致障礙

酒精是最常使用的精神活性物質之一。世界衛生組織的統計數據顯示，全球飲酒者超過20億，7630萬人可以被診斷為酒精使用所致障礙。

一、臨床特徵

（一）急性酒精中毒

急性酒精中毒指短時間攝入大量酒精後出現的中樞神經系統功能紊亂狀態。初期表現為脫抑制興奮症狀，如興奮話多、言行輕佻，隨後出現共濟失調、語言不清，甚至嗜睡、昏迷等。嚴重者損害臟器功能，導致呼吸循環衰竭，進而危及生命。

（二）酒精依賴

酒精依賴是指當飲酒的時間和量達到一定程度後，患者無法控制自己的飲酒行為，並出現如下一系列特徵性症狀。

1.對飲酒渴求，強迫飲酒，無法控制。

2.固定的飲酒模式，有晨飲、發作性狂飲（每間隔一段時間就狂飲一次至酩酊大醉）、定時飲酒。

3.飲酒高於一切活動，不顧事業、家庭和社交活動。

4.耐受性增加和出現戒斷症狀。

（三）酒精戒斷

一般在停飲或減少飲酒量數小時後出現，症狀包括：自主神經功能紊亂、癲癇發作、意識障礙和精神病症狀。

1.單純性戒斷

一般在停飲數小時後，出現手、舌、眼瞼震顫，噁心、焦慮、心悸、出汗、血壓升高、失眠等一系列植物神經功能紊亂症狀，停飲後48～72小時左右達到高峰，之後逐漸減輕，4～5天後基本消失。

2.重度戒斷包括以下狀態：

（1）癲癇發作：突然停飲後6～48小時內發生，通常為癲癇大發作，可反覆發作。

（2）震顫譫妄：通常在停飲48小時後出現，72～96小時達高峰，是最嚴重和威脅生命的酒精戒斷形式，表現為粗大震顫、發熱、意識障礙、幻覺妄想和激越，幻視多為恐怖性場面。可以發展為高熱和呼吸循環衰竭，甚至死亡。治療效果較差可能轉為慢性譫妄、Korsakoff綜合徵等。

（四）酒精所致其他精神障礙

1.酒精所致其他精神障礙包括酒精所致精神病性障礙、情感障礙、焦慮障礙、睡眠障礙等，可發生在酒精依賴期間或停飲之後，也常存在與其他精神疾病共病情況（詳見本章第九節）。

2.Korsakoff綜合徵：表現為近記憶障礙、虛構和錯構、定向障礙三大特徵。

3.Wernick腦病：典型症狀為眼球運動異常、眼球震顫、眼肌麻痹、眼球不能外展、共濟失調，常伴有明顯的意識和記憶障礙，可發展為不可逆性痴呆。

（五）酒精所致軀體損害

1.消化系統

（1）消化道疾病：食管炎、上消化道出血、食管癌等。過度飲酒後6～12小時，可出現急性胃炎及急性胃潰瘍，表現為心口部疼痛、噁心、嘔吐甚至嘔血等。長期飲酒可致慢性胃炎，表現為消化不良、食慾不佳、貧血等。

（2）肝病：最為常見。發病初期通常表現為脂肪肝，逐漸發展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化，嚴重者可並發肝衰竭。

（3）胰腺炎：典型症狀為飲酒後劍突下和左季肋部強烈疼痛，向背部放射，前屈位疼痛減輕，常伴有噁心、嘔吐、便秘。

2.心血管系統

飲酒後可誘發心絞痛、冠心病、心肌梗死等。長期大量飲酒可引起酒精性心肌炎，表現為左心室擴大、心肌肥大，主要症狀為呼吸困難、水腫等心功能不全症狀。還可出現心律不齊、傳導阻滯、期前收縮，甚至心臟停搏、猝死。

3.神經系統

常見末梢神經炎，臨床表現為左右對稱性四肢無力、感覺麻木、針刺樣或燒灼樣的感覺。

二、評估、診斷及鑑別診斷

（一）評估

1.病史詢問：飲酒史、飲酒方式、每日飲酒量、戒酒史、戒斷症狀史、軀體疾病、精神障礙史、藥物濫用史等。

2.詳細、完整的體格檢查、神經系統查體及精神檢查。典型外部特徵：結膜、鼻子面頰皮膚毛細血管增生，皮膚由於營養不良較薄，有戒斷症狀患者會有震顫等。

3.輔助檢查：包括全血細胞分析、血生化、甲狀腺功能、維生素B₁₂、葉酸、頭顱MRI、腦電圖、心電圖、胸片及腹部彩超等。γ-穀氨酰轉肽酶（GGT）在診斷酒精性肝病中具有重要意義。

4.心理測量：可使用酒精使用障礙篩查量表（AUDIT）篩選酒精相關問題，使用臨床酒精戒斷量表（CIWA-Ar）監測戒斷症狀嚴重性等。

（二）診斷

診斷要點包括：對酒精使用有強烈的渴求，控制使用的能力受損，對使用的重視程度高於其他活動，出現耐受性增加和戒斷症狀。

（三）鑑別診斷

應考慮到低血糖、低氧血症、肝性腦病、混合性酒精與藥物過量等情況，需獲得充分的病史、詳細查體及輔助檢查予以鑑別。部分患者使用酒精後出現幻覺妄想等症狀應與精神分裂症、偏執性精神病、偏執性人格加以鑑別，主要鑑別要點為前者有酒精依賴史，症狀發生在戒酒後，病程短暫，預後較好。另外，還應關注是否共病其他精神障礙、多藥濫用、軀體疾病等問題。

三、治療

（一）急性酒精中毒的治療

輕度無需特殊治療，保持安靜環境，注意保暖，多飲水等。嚴重者催吐、洗胃，生命體徵的維持，加強代謝，注意水電解質紊亂等。可使用納洛酮，一般用法為肌內注射每次0.4～0.8 mg，甚至更高劑量；也可用1.2～2.0 mg溶解在5%的葡萄糖溶液中靜脈滴注，可重複使用，直至患者清醒為止。

（二）戒斷症狀的治療

1.治療原則

一次性停止飲酒，苯二氮䓬類藥物替代，大量B族維生素的使用，糾正水電解質紊亂。

2.戒斷症狀的處理

常用苯二氮䓬類藥物替代治療，使用原則為及時足量給藥，戒斷期過後及時停用。

以地西泮為例：劑量一般為每次10 mg口服，3～4次/日。用藥時間不宜超過5～7天，以免發生藥物依賴。對於住院患者，如無法耐受口服或戒斷症狀嚴重，可靜脈給予地西泮，緩慢推注或靜脈滴注，期間需注意觀察患者意識、呼吸等生命體徵變化，預防過度鎮靜、呼吸抑制等不良反應。其他苯二氮䓬類藥物可以與地西泮進行等量換算。國際很多指南用CIWA-Ar量表指導用藥劑量。

老年人和有明顯肝臟損害者，建議使用奧沙西泮或者勞拉西泮。

3．癲癇發作的處理

使用苯二氮䓬類藥物或抗癲癇藥。

4．震顫譫妄的處理：

（1）大劑量苯二氮䓬類藥物的使用：如地西泮可加至每天100mg，必要時可靜脈滴注。推薦使用長效苯二氮䓬類藥物。

（2）支持性治療：補液、糾正水電酸鹼平衡紊亂、B族維生素和複合維生素的補充、葉酸的補充、防治低血糖及預防感染。

（3）抗精神病藥輔助治療：可選用氟哌啶醇肌內注射或第二代抗精神病藥控制精神症狀。

（三）Wernicke腦病和Korsakoff綜合徵的治療

關鍵是要在急性期使用大劑量維生素_B1以預防遺忘、痴呆的發生。目前對應用維生素_B1的最佳劑量、劑型、治療時間或日用量仍無一致定論。目前推薦的治療方案，是對那些懷疑為Wernicke腦病的患者，至少給予100～200 mg維生素_B1肌內連續注射5天。

（四）酒精所致其他障礙的治療

對症治療。

（五）預防酒精依賴復發的藥物

1.納曲酮：阻斷內源性阿片受體，減弱物質所致的欣快反應。治療劑量為50～150 mg/d。

2.托吡酯：阻斷Na⁺通道，增強GABA效應，治療劑量為100～200 mg/d。

第四節 中樞神經興奮劑所致障礙

中樞神經興奮劑是一類可以興奮人類中樞神經系統的藥物，中樞興奮劑的濫用近年來有逐年加劇的趨勢。中樞興奮劑包括自然產生的植物生物鹼，如可卡因、麻黃鹼及人工合成物，如苯丙胺、甲基苯丙胺、甲卡西酮及合成卡西酮等。本節主要涉及我國常見的苯丙胺類興奮劑所致障礙。

一、臨床表現

中樞神經興奮劑所致障礙（disorder due to stimulants）臨床常見急性中毒、依賴、戒斷症狀及中樞神經興奮劑所致精神病性障礙。

（一）急性中毒

由於過量使用這類藥物所致，中毒初期表現明顯的欣快、情緒不穩、激越、失眠、易激惹等類輕躁狂樣症狀；隨着藥量繼續增加，可出現幻覺、妄想、注意力渙散、持續言語、刻板動作，此狀態患者極具暴力傾向。嚴重者可出現明顯的意識障礙，表現為譫妄狀態。同時可出現血壓升高、頭痛、噁心、嘔吐、瞳孔擴大、心律失常、驚厥、循環衰竭、出血或凝血功能障礙、昏迷，甚至死亡。

（二）依賴

反覆、持續使用興奮劑後，使用者出現對中樞神經興奮劑的軀體和精神依賴。個體儘管明白使用中樞神經興奮劑帶來明顯問題，但還在繼續使用，並成為生活優先活動，停止或減少使用劑量的時候出現心理或軀體的不適症狀，因此呈現強迫性覓藥行為。此症狀至少持續12個月，或者每天使用連續1個月即可診斷為依賴。

（三）戒斷

通常在反覆、長時間或者高劑量使用後，停止或者驟然減少使用劑量出現特殊的、令人痛苦的一系列心理和生理症狀。常見症狀包括煩躁不安、睡眠問題、疲勞、焦慮或抑鬱情緒、精神運動遲滯等。通常發生在停止或減少使用藥物後4小時至1天，持續時間一般為1～2周。

（四）所致精神病性障礙

中樞神經興奮劑所致精神病性障礙（Stimulant- induced psychotic disorder）是長期或大量使用中樞神經興奮劑後可能導致類似偏執型精神分裂症的症狀，常見的症狀包括生動鮮明的幻聽、幻視，並有被害妄想、關係妄想言語紊亂、行為紊亂或緊張等，患者在精神症狀的影響下可出現明顯的興奮、激越、衝動、攻擊行為。大多數患者經過治療10天內症狀會逐漸消失，持續時間大多不超過1～6個月，如症狀持續時間超過6個月，應該考慮共病可能。

二、診斷與評估

診斷步驟包括全面的病史採集，重點是中樞神經興奮劑的使用時間、使用劑量，有無其他成癮物質合併使用等，使用者的心理渴求強度以及使用後的臨床表現，詳盡的體格檢查及精神檢查，明確中樞神經興奮劑的使用史和臨床表現的相關性，同時結合輔助檢查結果綜合分析。

輔助檢查包括中樞神經興奮劑的定量、定性檢測，各項生理指標及神經影像學檢測，以明確使用興奮劑的類型、嚴重程度以及目前軀體健康狀況。

三、治療

中樞神經興奮劑所致障礙治療是一個長期的、綜合的、系統的治療，在此僅介紹藥物治療，心理治療見本章第九節。

（一）急性中毒

對於中樞神經興奮劑中毒的患者應嚴密監測生命體徵，建立靜脈通道，保持呼吸道暢通，維持電解質平衡，在使用藥物後4小時之內可以通過催吐或促排泄減少吸收，沒有嚴重併發症的情況下可酸化尿液，對於興奮躁動明顯者可給予氟哌啶醇5～10 mg肌內注射，出現驚厥時可給與地西泮10 mg肌內注射，同時及時處理併發症。

（二）依賴

目前嘗試很多藥物治療中樞神經興奮劑依賴，但是未發現具有穩定療效的藥物，所以目前尚無有效治療藥物。

（三）戒斷症狀

一般而言，中樞神經興奮劑戒斷症狀較輕，不需要特殊藥物治療。在戒斷期，患者若出現明顯的抑鬱、焦慮時，可考慮使用抗抑鬱藥物。如口服5-羥色胺再攝取抑制劑氟西汀20～40 mg/d、或帕羅西汀20～40 mg/d、或舍曲林50～150 mg/d；也可使用去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑，如文拉法辛75～150 mg/d；對於伴有失眠患者，建議使用去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺再攝取抑制劑，如米氮平15～30 mg/d口服；若使用三環類抗抑鬱藥，如米帕明（丙咪嗪），則從小劑量25 mg/d口服用起，逐漸增加到100～150 mg/d口服。對於失眠較嚴重的患者短期內使用地西泮對症治療。

（四）精神病性障礙

根據患者精神病性症狀的嚴重程度以及護理的合作程度選擇肌內注射或者口服給藥的模式。

對於不合作患者，可選擇肌內抗精神病藥物，如氟哌啶醇、齊拉西酮等，必要時24小時內每6～8小時重複1次，出現肌張力障礙可以注射東莨菪鹼0.3 mg來對抗。

口服給藥優先考慮使用第二代抗精神病藥，如利培酮、帕利哌酮、喹硫平、奧氮平等。個體化，從小劑量開始逐漸加至治療劑量，待幻覺、妄想症狀消失後可以逐漸停止使用。對於多次復發，且有明顯的行為紊亂、幻覺、妄想的患者，可考慮延長抗精神病藥物治療時間，如在監測不良反應的基礎上，使用抗精神病藥物長效製劑，以控制復吸所導致的精神病性症狀、行為紊亂等。

第五節 大麻使用所致障礙

大麻及衍生物（cannabis and its derivatives）指所有從大麻植物的產品，包括：開花頂端（marijuana）、大麻酯（hashish）、大麻油、濃縮提取物等。據《2018年世界毒品報告》，2016年度全球有1.92億人使用過大麻。

多數國家規定持有、使用或售賣大麻製品為違法，但一些西方國家已將醫用大麻合法化，烏拉圭、加拿大政府、美國部分州還通過了非醫療性使用大麻合法化。大麻的主要精神活性成份為大麻素（cannabinoids），大約100餘種，其中兩種成分研究較為廣泛：大麻二酚（cannabidiol，CBD）和四氫大麻酚（tetrahydrocannabinol，THC），其中THC具有精神活性，而CBD不具精神活性。大麻製品通常有三種形式：大麻煙（大麻植物干品）、大麻脂製品、大麻油，他們所含的THC含量依次升高，大麻煙中含量約0.5%～5%，大麻酯中可含20%，而大麻油中含量可以高達60%。

一、臨床表現

（一）急性精神作用

吸食大麻後會感到欣快、時間和空間變形、正常體驗變得強烈，有些人會出現性慾增強。初次使用可能不適。大劑量使用可出現幻覺、譫妄等。

（二）致依賴作用

較其他成癮物質而言，大麻的成癮性相對較低。在經常使用大麻的人群中，約有20%達到依賴程度。多數成癮者戒斷後會表現焦慮、情緒低落等症狀。

（三）慢性精神作用

人格改變最為常見，長期使用大麻者表現呆板、遲鈍、不修邊幅，可有記憶力、計算力、判斷力下降等認知損害。

（四）軀體作用

大麻可擴張血管、提高心率，心血管疾病患者使用大麻可能出現嚴重不良反應。急性使用大麻可出現口乾、結膜充血、眼壓降低、手腳忽冷忽熱、食慾增加等。長期使用大麻煙可致暴露部位癌變，上呼吸道和肺部是癌變的高發部位。常見的損害如表2-4所示。

表2-4 大麻使用的常見損害

急性損害	慢性損害
急性中毒：表現意識、認知、知覺、情緒或者行為障礙 驚恐發作：見於少數第一次使用者 增加車禍危險1.3～2.0倍 誘發年輕人的心臟病發作 影響胎兒發育	依賴（危險率：成人1:10，青少年或者每天使用三次以及上者1:6） 青少年期使用大麻，劑量依賴性增加成人發生精神病性障礙的概率 增加輟學、認知功能損害、非法使用其他毒品、抑鬱、自殺企圖與行為急慢性支氣管損傷、心肌梗死、卒中、睾丸癌症

二、診斷和鑑別診斷

（一）診斷

大麻所致障礙包括急性中毒、有害使用、依賴綜合徵、戒斷狀態及精神病性障礙等，本節介紹依賴綜合徵和精神病性障礙。

1.依賴綜合徵

有長期（如大於12個月）大麻使用史，對大麻使用有強烈的渴求、衝動，明知有害還繼續使用，忽視正常快樂與興趣，導致社會、心理、職業功能受損。

2.精神病性障礙

在使用大麻期間或之後立即出現的一類精神現象。其特點為生動的幻覺、妄想或牽連觀念、精神運動性興奮以及異常情感表現，但不存在嚴重的意識障礙。典型病例在1個月內至少部分緩解，而在6個月痊癒。

（二）鑑別診斷

部分患者使用大麻後表現為情感高漲、或出現幻覺、妄想等精神病症狀，容易與躁狂發作、精神分裂症混淆，鑑別主要依靠藥物濫用史、尿液毒品檢測等。大麻使用者常共病於其他精神障礙，鑑別詳見本章第九節。

三、治療

（一）藥物治療

對於大麻濫用或者依賴，目前還沒有公認的或經證實有效的藥物。大麻過量中毒、戒斷給予對症處理。對有焦慮、抑鬱症狀者，可給予選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）等，若伴睡眠障礙可給予米氮平、曲唑酮等。

對有躁動激越者，可給予氟哌啶醇5～10 mg肌內注射。若有幻覺、妄想等精神病性症狀，可給予奧氮平、喹硫平等，在幻覺、妄想消失後應逐漸停用抗精神病藥。

（二）心理治療

由於缺乏治療藥物，心理治療顯得尤其重要，包括認知行為治療、動機強化治療、列聯管理等，詳見本章第十節。

第六節 尼古丁使用所致障礙

煙草致依賴的主要化學成分為尼古丁，尼古丁使用所致障礙（disorders due to use of nicotine）是我國精神活性物質使用障礙中最常見的一種。我國目前有超過3億吸煙者（主要為男性）。據世界衛生組織統計，全球每年吸煙相關死亡人數為600萬，我國每年吸煙相關疾病死亡人數約100萬。

一、臨床表現

尼古丁使用（主要為吸煙方式）所致障礙主要表現為尼古丁有害性使用、依賴、過量中毒和戒斷。

（一）依賴

尼古丁依賴（nicotine dependence）是由反覆或持續性使用尼古丁所致的難以控制的吸煙行為，常伴隨主觀上對吸煙的強烈渴望或渴求（心理依賴），也可出現軀體性依賴，包括對尼古丁耐受性增強、因減少或停止使用尼古丁出現戒斷症狀、或需反覆使用尼古丁以減輕戒斷症狀。症狀持續至少12個月，如果每天或幾乎每天吸煙，滿1個月即可診斷。

（二）過量中毒

尼古丁過量中毒（nicotine intoxication）主要表現為坐立不安、精神運動性激越、焦慮、冷汗、頭痛、失眠、心悸、皮膚感覺麻木、噁心嘔吐、腹部絞痛、意識混亂、內容怪異的夢、口唇燒灼感、唾液增多等，症狀持續時間短且隨着尼古丁從體內的清除而逐漸減輕，最常見於尚不耐受的新使用者，或見於那些大劑量使用的個體。

（三）戒斷

尼古丁戒斷（nicotine withdrawal）是減少或停止吸煙後常出現以下主要臨床表現：煩躁或抑鬱心境、失眠、情緒易激惹、沮喪、憤怒、焦慮、注意集中的困難、坐立不安、心動過緩、食慾增加、體重增加，以及對香煙（或其他含尼古丁產品）的渴求，也可出現一些軀體症狀，如咳嗽、口腔潰瘍的增多。通常會在停止使用後的2小時內出現，24～48小時達到頂峰，並在幾天到幾周內消退。一般出現4項（或更多）體徵或症狀即可做出診斷。

二、評估與診斷

（一）評估

1.病史詢問。主要包括是否吸煙、開始吸煙年齡、年限、種類（如可燃香煙或電子煙）、每天吸煙量、戒煙史、戒斷症狀史、吸煙相關軀體疾病等。

2.評估工具。可使用以下工具評估依賴、戒斷與渴求：

（1）尼古丁依賴測量問卷（FTND）。

（2）明尼蘇達煙草戒斷症狀量表（MNWS）。

（3）渴求評估的視覺類比量表（VAS）。

（4）吸煙渴求簡短問卷（QSU-Brief）。

（二）診斷

診斷要點包括：強烈的吸煙渴求，明知吸煙有害健康仍繼續吸煙，想戒煙卻戒不了，出現耐受性增加和戒斷症狀。呼吸中的一氧化氮和血液、唾液或尿液中的尼古丁及其代謝物可替寧可作為是否吸煙及吸煙程度的生物標誌物。

三、治療

尼古丁（煙草）使用所致障礙的治療包括藥物治療和非藥物治療。

（一）藥物治療

目前，常用的治療方法及我國國家食品藥品監督管理局批准使用的一線戒煙藥物如下：

1.尼古丁替代療法（nicotine replacement therapy，NRT）。產品包括：尼古丁透皮貼劑、尼古丁咀嚼膠、尼古丁舌下片（非處方藥）。尼古丁替代療法通過提供尼古丁減少吸煙的欲望或緩解戒斷症狀，可以將戒煙率提高一倍。使用尼古丁替代療法製劑應不少於8周，建議12周。

2.鹽酸安非他酮緩釋片。是一種具有多巴胺能和去甲腎上腺素能的抗抑鬱藥。在戒煙日之前1～2周開始治療，第1～3日150 mg每日1次，第4～7日150 mg每日2次，第8日至治療12周結束150 mg每日1次或每日2次。常見不良反應包括口乾、失眠和頭痛等。

3.酒石酸伐尼克蘭片。是一種選擇性的尼古丁乙酰膽鹼受體的部分激動劑。戒煙日之前1～2周開始治療，第1～3日0.5 mg每日1次；第4～7日0.5 mg每日2次；第8日至治療12周結束1 mg每日2次。常見不良反應包括失眠、味覺不靈、噁心、胃腸脹氣以及便秘等。

（二）非藥物治療

非藥物治療主要有5A干預、5R干預、ABC干預模式，以及篩查、簡短干預和轉診治療（screening， brief intervention and referral to treatment，SBIRT）。

1. 5A干預。包括：①詢問（Ask）：向所有的吸煙者詢問他們在過去的吸煙情況；②建議（Advise）：對個人和團體提供恰當的建議，建議每個吸煙者儘早戒煙；③評估（Assess）：評估這些吸煙者嘗試戒煙的意願；④幫助（Assist）：通過提供諮詢服務和（或）使用藥物來幫助這些吸煙者；⑤安排（Arrange）：安排隨訪、復吸預防或重新戒煙。

2. 5R干預。主要用於戒煙動機較低的吸煙者，以增強其戒煙動機。5R步驟包括：①相關性（Relevance）：鼓勵患者找出與需要戒煙個人相關問題；②風險（Risk）：找出繼續吸煙相關的危害與風險；③獎勵（Reward）：要求患者找出戒煙的益處；④阻礙（Roadblock）：要求患者找出戒煙過程可能遇到的阻礙）；⑤重複（Repetition）：重複評估戒煙動機，如果沒有動機，重複上述干預措施。

3. ABC干預模式。包括：①詢問（Ask）並記錄每個人的吸煙狀況；②提供簡要建議（Brief advice），以幫助每位吸煙者戒煙；③強烈鼓勵每位吸煙者使用戒煙支持（Cessation support）並為他們提供幫助。為每位願意接受戒煙支持的患者轉診至戒煙中心或提供戒煙支持。

4. SBIRT。主要步驟為：自我報告工具和（或）生物標誌物篩查；通常5～30分鐘，以患者為中心、以強化為基礎的簡短干預；根據患者準備程度，轉診至戒煙專科治療。

（三）預防復吸

預防復吸包括：處理復吸相關的高風險情境，處理戒斷症狀，阻止「偶吸」行為轉變為「復吸」行為，管理體重等。

隨訪可提高戒煙率。可採取面對面或使用電子郵件、短信、微信等方式進行隨訪。

第七節 新精神活性物質

新精神活性物質（new psychoactive substance，NPS）過去稱為策劃藥（designer drugs）。2013年，聯合國毒品和犯罪問題辦公室正式對新精神活性物質進行了定義：沒有被聯合國國際公約（包括《1961年麻醉品單一公約》和《1971年精神藥物公約》）管制，但存在濫用，並會對公眾健康造成危害的單一物質或混合物質。聯合國毒品和犯罪問題辦公室預測該類物質會成為繼傳統毒品、合成毒品後全球流行的第三代毒品。需要指出的是「新」並非這些物質一定是新的化合物，其中有些是多年前，甚至40年前合成的。

新精神活性物質濫用效應類似於國際管制藥，如大麻、可卡因、海洛因、麥角胺二乙酰胺（LSD）和甲基苯丙胺等。從2009年起，已有100多個國家和地區報道了新精神活性物質的出現，這已經成為一個全球性問題，並對公眾健康和禁毒政策構成了挑戰。

一、分類及臨床特徵

自2009年聯合國毒品和犯罪問題辦公室開始監測新精神活性物質以來，其數量之多、更新之快，是其他毒品無法比擬的。2015年即達到近500種，2017年達803種，遠超國際禁毒公約管制物質的數量278種。聯合國毒品和犯罪問題辦公室按化學結構相似性（如苯乙胺、色胺）和（或）其主要藥理作用（例如大麻素受體激動劑）將新精神活性物質分為八類。其中，具有興奮劑效應的占所有新精神活性物質的36%，包括氨基吲哚、合成卡西酮、哌嗪、苯乙胺類等物質，它們通過調節多巴胺、去甲腎上腺素和5-羥色胺起作用，具有類似於可卡因、甲基苯丙胺和「搖頭丸」等毒品的行為效應，並引起焦慮、偏執和抑鬱，嚴重時引起譫妄而表現為精神運動性興奮、被害妄想和生動而恐怖性的幻覺，進而可導致暴力攻擊和自傷行為。

（一）合成大麻素類

模擬天然大麻對人體的作用，其成癮性和戒斷症狀也與天然大麻類似，長期吸食會導致心血管系統疾病及精神病性症狀，可能有致癌的風險。

（二）合成卡西酮類

為卡西酮的衍生物，具有致幻和興奮作用，長期或過量吸食會導致精神錯亂、暴力攻擊及自殺、自殘等。

（三）苯乙胺類

主要包括二甲氧基苯乙胺衍生物及苯丙胺衍生物兩個類別。前者能產生強烈的致幻作用，後者則以類似甲基苯丙胺的興奮作用為主，過量或長期吸食這些物質可導致精神錯亂和大腦器質性損傷。

（四）哌嗪類

一般為苄基哌嗪或苯基哌嗪的衍生物，具有類似於甲基苯丙胺和搖頭丸的興奮和致幻作用，但效應較溫和，持續時間也更長。

（五）氯胺酮

為分離型麻醉劑，使用導致分離狀態，出現知覺損害，「人格解體」、「去真實感」、體象改變、夢境感覺等。該物質在我國屬於已列管的精神藥物。

（六）植物性物質

植物性物質包括恰特草、鼠尾草、帽蕊木等含有精神活性物質，均有致幻作用。

（七）色胺類

為色胺衍生物，使用後會產生迷幻現象，並出現興奮、肌緊張、心率過速等症狀。

（八）其他物質

包括氨基吲哚類、苯環己基胺類、鎮靜類（如γ-羥基丁酸酯）等多個類別，分別具有致幻、興奮、麻醉、鎮靜等作用。

在以上類別中，合成大麻素類和合成卡西酮類數量最多，濫用也最為嚴重。

二、識別與治療

新精神活性物質出現時間較短，種類繁多，藥理作用各異，其成癮性和長期生理/心理損害等臨床特徵還有待進一步深入研究，且無法通過常規毒品檢測獲得實驗室證據支持，因此準確診斷新精神活性物質所致障礙存在很大的困難。識別新精神活性物質所致障礙主要要點如下：

（一）病史詢問

既往有精神活性物質或新精神活性物質使用史，並且具有比較典型的症狀表現。需特別注意，由於患者不合作，因此需要家屬補充病史。

（二）精神狀況檢查

新精神活性物質主要是對管制的毒品進行化學結構修飾而得，其濫用引起的臨床表現與合成毒品有許多相似之處，以興奮性新精神活性物質為例，如突然發生的生動鮮明幻覺妄想，興奮、攻擊行為，明顯的焦慮、緊張等情緒反應等，如果排除了其他精神障礙的診斷，即使毒品尿檢陰性，仍需要考慮新精神活性物質使用的可能。

（三）可疑藥物濫用

在臨床實踐中、特別在司法鑑定時，如果個體有可疑藥物濫用史，但實驗室檢查暫時找不到相應依據，而臨床特徵類似管制毒品濫用表現，則留取毛髮和血液標本以備後期檢測。

臨床處理主要為對症治療，如使用抗精神病藥物、苯二氮䓬類藥物處理衝動、攻擊行為，使用抗精神病藥物處理幻覺、妄想等。

第八節 多藥濫用

多藥濫用（polydrug abuse）是指同時或先後交替濫用兩種及兩種以上精神活性物質的藥物濫用行為或方式。大多數藥物成癮者有多藥濫用行為。

一、臨床特徵

（一）多藥濫用的原因與類型

多藥濫用常見的原因包括：①增加藥效；②延長精神活性物質的作用時間；③改變使用後的心理效應或感受、追求新的或混合的心理效應；④減少精神活性物質的不良反應和減輕耐受性等；⑤拮抗首先使用物質的某一作用；⑥用較低廉的多藥物組合來替代原來單一濫用較昂貴的藥物。常見的例子是使用1+1套餐（丁丙諾啡、異丙嗪、東莨菪鹼的組合）等。黑市毒品純度較低，含有多種成分，客觀造成了多藥濫用。

多藥濫用類型多種多樣，如與酒精聯合使用的物質包括海洛因、搖頭丸、苯二氮䓬類、阿片類藥物。年齡較大的多藥濫用者常將某阿片類藥物作為主要藥物與其他阿片類藥物聯合使用，如海洛因與美沙酮、「止咳水」與曲馬多或右美沙芬的濫用；年輕多藥濫用者多聯合使用興奮劑與酒精或其他物質（如致幻劑）。

（二）多藥濫用的臨床表現與危害

臨床表現取決於所濫用藥物的藥理、毒理作用，戒斷症狀表現，藥物使用的劑量、頻度以及相互作用，藥物作用的不同階段（如一種藥物是在中毒階段，而另一種藥物可能處於戒斷階段）等。另外，藥物使用者的特徵、期望及使用環境同樣影響多藥濫用臨床表現，更增加了診斷與處理的難度。

聯合多種藥物會增加不良後果與風險，單次使用的藥物越多，風險越大。多藥濫用中毒是急診室就診的常見原因。多藥濫用常見危害包括：腦損傷、昏迷、癲癇發作、消化道出血、肝損害和衰竭、呼吸抑制和衰竭等。

二、多藥濫用的識別與診斷

多藥濫用的識別主要根據多種藥物濫用史、軀體症狀、中毒症狀、精神狀態改變、戒斷症狀、尿液（血液）、毛髮藥物篩查等。

根據多種藥物使用史，中毒、戒斷症狀、對使用藥物的強烈渴求、尿液藥物篩查、精神檢查、實驗室及影像學檢查，可做出診斷。

在良好的醫患關係的前提下，詳細病史詢問、良好的臨床思維以及對各種精神活性物質的藥物、毒副作用的了解是正確識別與診斷的前提。

三、治療

與單藥使用相比，多藥使用的治療更難，目前缺乏特定藥物組合的具體治療方案。

（一）藥物治療

應分清所濫用的多種藥物的主次，特別注意及時處理危及生命的中毒與戒斷症狀（如酒精中毒、戒斷，海洛因中毒、戒斷等）。應結合臨床採用替代和對症治療。

對多藥濫用所致以及共病相關的精神病性症狀、情緒與行為障礙，應對症處理。

（二）非藥物治療

非藥物治療的目的是應用物理、社會心理方法，使患者擺脫對藥物的渴求，防止復發。治療持續時間與治療結果密切相關，治療的時間越長越好。

心理治療對多藥物依賴防復發有效，如認知行為療法、正念療法、內觀療法等。

第九節 精神活性物質使用所致障礙與精神障礙共病

精神活性物質使用所致障礙與精神障礙的共病（comorbidity）又稱為共患障礙（co-occurring disorders），指同時患有物質使用障礙及獨立的精神障礙，即同一個體至少符合一種物質（酒精或藥物）使用障礙和至少一種獨立精神障礙的診斷。不同診斷之間可能存在相互影響，但至少有一種物質使用障礙診斷與一種其他精神障礙診斷之間相對相互獨立。

流行病學調查顯示，精神障礙是物質濫用最強的危險因素，物質使用障礙在幾乎所有精神障礙患者中的患病率都高於普通人群。

一、精神活性物質使用障礙常見的精神障礙共病

（一）抑鬱障礙

美國一項對18歲或以上者的調查顯示，一生中曾診斷過抑鬱障礙的患者中共病物質使用障礙為24%；一年內診斷過抑鬱障礙的患者中共病物質使用障礙為8.5%。國內一項對海洛因依賴者的調查顯示，共病重性抑鬱障礙的比例為13.5%。

（二）雙相情感障礙

2007年美國共病調查報道，雙相障礙與物質濫用的共病率約為42.3%，雙相I型、雙相II型及閾下雙相與物質濫用的共病率依次為60.3%，40.4%和35.5%。雙相障礙系統治療強化方案（systematic treatment enhancement program for bipolar disorder，STEP-BD）研究發現，共病物質使用障礙的雙相障礙患者更容易從抑鬱發作轉至躁狂、輕躁狂或混合發作，共病物質使用障礙也會對雙相障礙的治療轉歸產生不利影響。美國另一項酒精與相關疾病的調查顯示，共病酒精使用障礙的雙相障礙患者自殺企圖風險增加。

（三）人格障礙

物質使用障礙者中人格障礙的比例顯著高於普通人群。調查顯示物質使用障礙者中有50%～90%的個體患有人格障礙，其中反社會型人格障礙和邊緣型人格障礙最常見。國內針對海洛因依賴者的調查發現，人格障礙的終身患病率為59.3%，其中反社會型人格障礙終身患病率為40.7%。

（四）焦慮障礙

調查顯示，在苯丙胺類興奮劑（amphetamine-type stimulants，ATS）濫用者中焦慮障礙的共病率高達30.2%，濫用苯丙胺類興奮劑後的心理效應可以緩解焦慮症狀，而各種焦慮障礙又加重苯丙胺類興奮劑濫用。苯丙胺類興奮劑濫用共患焦慮障礙者，焦慮障礙的復發率高，對治療的依從性差。

（五）精神分裂症

精神分裂症患者中物質使用障礙終身患病率為47%。美國美國國立精神衛生研究所抗精神病藥物臨床療效項目CATIE數據顯示，60%的精神分裂症患者正在使用精神活性物質，37%達到物質使用障礙診斷，精神分裂症患者最常濫用的成癮物質是煙草（75%～90%）、酒精（25%～45%）、可卡因（15%～50%）及大麻（31%）。

二、篩查和診斷

（一）篩查

共病增加物質使用障礙與精神障礙診斷的複雜性，給臨床工作帶來更大的挑戰。物質濫用篩查主要包括生物樣本檢測和量表篩查兩個方面。

目前常用的尿液檢測是膠體金免疫層析法，這是一種將膠體金顆粒與包括抗原、抗體在內的許多蛋白質標記形成免疫金複合物的技術。海洛因、苯丙胺、氯胺酮、大麻、可卡因試劑盒已經得到廣泛應用。酒精可以在呼氣中檢出，呼氣式酒精檢測快速、實用，但影響因素較多，酒精血液檢測干擾少。

由世界衛生組織研究設計的ASSIST（酒精、煙草和精神活性物質使用相關問題篩查量表）用於多種物質濫用的篩查，包括7個定式訪談問題，整個訪談過程需要15分鐘左右，根據訪談評分結果可將患者物質使用情況分為高、中、低三種風險水平。

（二）診斷

在做出共病診斷前需儘可能多方面收集信息，確定精神障礙與物質使用的關係，在下述情況時應考慮共病的診斷：

1.患者所用成癮物質時間、類型及用量不能解釋患者的精神症狀，或者二者無明顯關係；

2.患者在成癮物質使用之前就存在精神障礙或戒斷後很長時間（如超過1～6個月）後精神症狀持續存在；

3.患者在使用成癮物質期間出現精神症狀，但該成癮物質類型幾乎不會引起該類症狀（如使用海洛因出現精神病性症狀的情況較少）等。

三、治療

對共病的一體化治療（integrated treatment）已得到循證醫學的充分肯定。一體化治療是在臨床中將物質依賴的治療與其他精神障礙的治療相結合，由同一組臨床團隊，在同一治療場所共同提供物質濫用和精神衛生兩方面的臨床干預，由相應機構的直接服務提供者將兩方面的治療整合成統一體，既可在物質濫用治療場所，也可在精神衛生治療場所中進行。由於物質依賴與精神疾病二者都具有複雜的生物、心理與社會因素，對共病的治療應採取藥物、心理、社會綜合干預才能取得最佳療效，不同階段可採取不同的治療方案。藥物治療包括針對藥物依賴與精神障礙兩方面的藥物，合理使用精神障礙治療的藥物，可提高患者接受藥物依賴治療的依從性，進一步提高整體療效，但要注意治療藥物與濫用藥物之間的相互作用，也要注意個體化治療原則。當然，對共患的軀體疾病也要一併治療。

第十節 精神活性物質使用障礙的心理社會干預

精神活性物質使用障礙具有複雜的生物、心理與社會學機制，導致心理、家庭、職業及社會功能損害，心理社會干預是成癮治療的重要環節。除酒精、阿片類等一部分成癮藥物使用障礙具有一些治療藥物，大多數精神活性物質使用障礙，尚缺乏防復發治療藥物，心理社會干預是最主要的治療方法。

一、目標及基本技術

心理社會干預主要針對物質使用障礙的心理社會原因、依賴後的心理行為表現、復吸的原因及影響依賴者康復的心理社會因素進行干預。

（一）治療目標

治療是一個較長期的過程，除了要關注患者的成癮物質使用問題，還要關注整個個體各方面的生活改變。這些目標都需要通過心理社會干預來實現，治療早期主要是幫助患者認識自己問題，增加治療動機，建立良好的治療關係，降低阻抗，提高患者自信心與自我效能。治療中後期主要是幫助患者提高各種心理技能，矯正其心理行為問題，預防復發，改善家庭關係，建立健康生活方式。

（二）基本技術

心理社會干預常用基本技術包括：目標設定、解決問題、時間管理、情緒管理、壓力管理、預防復發等，多種心理社會干預方法都會用到這些基本技術。

1.目標設定。治療師與患者討論其治療目標，目標設定步驟包括列出目標清單、選擇確定目標、清晰目標內容，長期目標需分解成數個短期目標，目標設定應遵循SMART原則，即具體（Specific）、可測量（Measurable）、可達成（Achievable）、與成癮治療相關（Relevant）、有完成時間節點（Time based）。

2.解決問題。患者因為生活中存在許多現實問題而繼續使用精神活性物質，幫助患者解決這些問題有助於康復，解決問題主要步驟包括：確定物質濫用的相關問題、列出可能的解決方法、選擇可實行的方法、制定計劃。

3.時間管理。患者生活方式以使用精神活性物質為中心，有效時間管理是患者康復過程需要學習的基本技術，治療師幫助患者制定遠離精神活性物質使用風險的日常活動計劃，即時間管理計劃，計劃儘量詳細，如細化到每小時，與患者興趣愛好及生活實際相結合，與患者討論活動計劃的執行情況，分析未能執行原因，逐漸幫助患者形成健康的生活方式。

4.情緒管理。情緒問題是患者復吸的一個重要因素，情緒管理技術有助於預防復發，包括如何及時識別自己與他人憤怒、驚恐、悲傷等情緒，了解情緒對行為的影響，情緒失控導致復發的可能性，如何應對焦慮、抑鬱、無聊、憤怒等消極情緒，如何保持良好情緒等。

5.壓力管理。患者在康復過程遭遇各種生活事件及內外在應激均可導致復吸，應幫助患者識別其生活中各種壓力，了解壓力與物質使用及復發的關係，學習應對策略及壓力管理技術。

6.預防復發。患者治療後復發與多種生理、心理社會因素相關，應幫助患者了解及識別其復吸高危情境，學習如何應對其高危情境各種技術，包括應對心理渴求、物質相關線索、偶吸等，如何遠離不良同伴，改變復吸相關錯誤認知及自動反應等，以增加患者自我效能、降低復發目標，預防復發技術是最常用的心理行為干預技術。

二、心理社會干預基本方法

包括對個體心理行為及家庭社會環境兩個方面的干預。

（一）心理行為干預

主要是針對患者認知、情緒或行為等方面問題，包括動機強化治療、認知行為治療、行為治療等；根據心理行為治療形式可有個體治療、小組治療、家庭治療等，這些治療方法可單獨或聯合應用於不同的治療形式與治療場所中，動機強化治療與預防復發是成癮治療的基本方法，應重點掌握。

1.動機強化治療。是以患者為中心，激發患者積極改變自己的內在潛能，尊重來訪者自己的內在需求與選擇，強調改變是患者自己的責任。動機強化治療採用動機強化訪談的基本技術，基本原則為表達共情、呈現差距、避免爭論、化解阻抗及支持自信，基本技術包括開放式問題、回映性傾聽、引發關注點、支持肯定、總結等。

動機強化治療通過反饋、責任、建議、提供改變菜單、共情、增強自我效能感等步驟來幫助物質依賴者認識自己的問題，做出決定改變自己物質濫用行為的過程。以上步驟各單詞的首個字母大寫縮寫在一起即稱為FRAMES模式。

（1）反饋（Feedback）：通過對患者藥物濫用方式與相關問題進行評估，個體化反饋信息，讓患者了解自己藥物濫用問題的嚴重程度，思考自己的問題。

（2）責任（Responsibility）：對於藥物濫用問題如何處理，需尊重患者自己選擇，強調患者是改變的主體。

（3）建議（Advice）：以非評判性方式為患者提供一些如何減少或者停止藥物濫用危害的建議，增加患者對濫用危害的意識，並提供考慮行為改變的理由。

（4）方案（Menu）：根據患者問題提供可供選擇的改變策略，讓患者選擇最適合自己方案或方法，以加強患者自我控制感、責任感和激發改變動機。

（5）共情（Empathy）：採用熱情、尊重、理解的諮詢方式，讓患者感到舒適安全與受歡迎，促使患者堅持治療，提高效果。

（6）增強自我效能感（Enhance self-efficacy）：幫助患者建立自信與樂觀情緒，鼓勵改變，使其相信自己有能力改變藥物濫用行為。

2.預防復發治療。以認知行為治療理論為基礎，通過幫助患者識別復發的高危情景，學習應對復發高危情景的技巧，增加自我效能而預防復發。預防復發具有嚴格的治療結構與模式，更多地運用講授與訓練方法，強調患者的參與性與反覆實踐，治療者扮演更積極的指導者角色。預防復發可結合藥物治療開展，採用個體或者小組治療的形式。

（1）結構與療程：一般為3～6個月，每周1次。每次治療包括複習上次技能練習、討論碰到的問題、技能訓練、下周計劃等。每次治療一般為60分鐘，分三個階段。開始20分鐘主要了解過去1周內的主要狀況。中間20分鐘技能訓練。最後20分鐘布置下周技能練習、分析可能遇到的高危情境及應對計劃。

（2）主要內容：幫助患者如何應對真實或潛在的復發誘因，理解導致復發的各種心理過程等。預防復發可以幫助患者行為矯治，康復是一個螺旋式進步的過程，在康復過程中可能會有多次復發，但最終朝着完全戒斷的目標前進。

3.正念防復發治療。結合正念冥想和認知行為治療，主要目的是通過提高患者對觸發因素、習慣性思維模式及自動反應的自我意識，培養患者接納目前體驗，幫助患者擺脫習慣性思維模式及自動行為反應，該療法適合已經完成住院或者門診治療，具有治療動機、維持治療目標的患者。

4.家庭治療。家庭治療在患者治療後便可開始，它涉及核心家庭成員、成癮者的配偶（婚姻治療）、同胞兄妹、所有家庭成員或主要社會支持人員。治療內容包括指導家庭成員如何正確面對成癮者及幫助患者康復，包括鼓勵家庭支持患者保持操守，督促患者參加治療及康復活動，支持患者適應社會生活，指導患者改善婚姻關係和人際關係等。

（二）社會干預

社會干預包括改變家庭社會環境，為患者的康復提供支持性環境，主要針對家庭、社區或文化等方面的問題，動員各種資源來影響與患者藥物成癮相關的認知、行為及社會環境，幫助患者保持長期戒斷，建立健康的家庭社會生活方式。社會干預主要包括社會管理、社會服務、社會支持、自助與互助組織等，是治療藥物依賴的重要環節。

需要強調的是，在治療各階段都需要結合心理社會干預，對不同程度的物質使用障礙及不同治療階段，可選擇不同的心理社會干預方法，如治療早期以動機強化治療為主，而治療中後期以認知行為治療預防復發為主；回歸社會後則以家庭社會干預為主，幫助患者建立健康生活方式、保持操守。

第十一節 精神活性物質使用所致障礙的康復管理

精神活性物質使用所致障礙的康復管理是一個長期的過程，需要患者、家屬、社會共同參與，多種治療方法和康復技術同時應用，以幫助患者達到身心的康復，擺脫對物質的依賴。

一、建立良好的康復環境

根據慢性疾病的治療原則，成癮的治療模式已經從階段性醫療向持續性醫療轉變。持續性醫療模式包括一系列的醫療和社會服務，包括住院治療、門診治療、日間住院、中途宿舍和自助治療等，以幫助患者建立良好的康復環境。

對於物質使用障礙的患者，需要儘可能「乾淨」的康復環境，即遠離毒品、酒精、煙草、鎮靜催眠藥物等精神活性物質的環境。應斷絕和其他吸毒人員的聯繫，遠離既往使用物質的場所，消除獲得毒品的渠道，當家人也在吸毒時，應同時進行戒毒治療。

良好的康復環境還包括社會對於物質使用障礙患者的支持和幫助，如減少歧視和病恥感，提供就業、生活幫助、加強媒體宣傳和減少公眾的誤解等。

二、維持良好的醫患關係

物質使用障礙患者的康復過程中，需要克服生理和心理渴求，穩定的治療動機是非常重要的支持性因素。在治療初期患者進入治療，本身就是治療動機的體現。在治療的維持階段，由於對疾病認識不足、盲目自信等原因，治療動機有可能逐漸減弱，從而增加復發的風險。良好的醫患關係，是建立治療動機的基礎。不斷強化治療動機，鼓勵、支持患者、家屬主動參與治療。在容忍失敗的基礎上，形成良好的醫患同盟，給予希望是治療成功的關鍵。

在治療、康復過程中，復發往往不可避免，其常與自身、外部環境關係密切（詳見本章第十節），與患者充分討論，找出與復發相關的因素進行干預，能有效減少復發，促進社會功能。治療者要克服自身的負性情緒、職業倦怠，永遠給患者、家屬希望，相信患者的康復潛力。

三、強化無縫連接的治療理念

根據治療階段的不同，治療方式有脫毒、社會心理康復、回歸社會等；治療場所分為社會、強制隔離、自願戒毒；治療內容包括成癮治療和共病精神障礙、傳染性疾病的治療等，這些治療方式、場所、內容需要有機整合，需要多學科的參與，形成無縫連接的機制。

四、形成社區康復服務體系

物質使用障礙患者需要社區提供切實有效的服務，幫助他們恢復社會功能，重返社會生活。國內開展了主要的幾種社區管理形式，包括基層精神衛生專科、職業康復、隨訪服務、家庭看護和家庭教育等，同時以「社區為基礎、量體裁衣式、尊重患者、整合服務、主動的個案管理等」為原則，更好地幫助患者保持長期戒斷，建立健康的家庭社會生活方式。

社區衛生服務工作者通過隨訪來提供後繼服務，與患者討論治療後取得進展以及遇到的問題，同時對患者以及家屬進行健康宣教，告知患者復吸或復飲風險，長期使用精神活性物質對軀體、精神、家庭、工作帶來不可估量的危害，幫助患者進一步改變不良的生活方式。通過宣教，幫助家屬認識和理解疾病，從感情上給予患者關心和同情，工作上給予幫助和支持，鼓勵患者參加各種有意義的社會活動，用工作、休息、體育、娛樂充實身心。

個案管理是為那些有多種需求卻無法有效利用社會資源的案主提供社會福利援助的一種社會工作方法。運用個案管理方法在社區物質使用障礙患者中開展工作，能夠協助他們解決生活中面臨的多重問題， 提高他們使用社會資源的能力， 實現回歸社會的目標。個案管理模式對整合社區資源， 提升社區戒毒工作的專業化服務水平具有重要意義。目前，我國對物質使用障礙患者的安置幫教工作一般是以區、街道禁毒辦為統籌，司法所參與，派出所專區民警、居委會專干、社區醫生和家庭成員組成幫教小組，對他們進行幫助、教育，並對其生活、就業等方面進行幫扶。

五、鼓勵、支持互助團體活動

物質使用障礙患者一旦脫離了醫療環境的保護，面對壓力和渴求，復發風險增加，而各種互助團體的支持能夠彌補患者出院後康復的空白。互助團體可以隨時給患者提供支持，是患者終生的康復基地，尤其在我國目前還缺乏其他康復措施的情況下，互助團體對患者的康復發揮重要的作用。

目前全球影響最廣泛的互助團體是匿名戒酒協會（Alcoholics Anonymous，AA）。研究表明參加匿名戒酒協會能夠能提供心理和社會支持，為處理各種戒酒相關的問題提供方案，交流各自戒酒的經驗，從而可以提高戒酒的成功率。此外，具有相似功能的還有匿名戒毒會、戒酒者家庭互助會等多種團體。

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精神障礙診療規範（2020年版）