精神障礙診療規範（2020年版）/第三章

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第三章 精神分裂症及其他原發性精神病性障礙

精神分裂症及其他原發性精神病性障礙是常見的精神疾病。2019年發布的中國精神衛生調查（CHMS）結果顯示，我國精神分裂症及其他精神病性障礙的加權終生患病率為7.46‰，30天患病率為6.13‰。精神分裂症及其他精神病性障礙的致殘率較高，是我國重點防治的精神疾病。本章主要涵蓋最常見的精神分裂症（含緊張症）以及分裂情感性障礙、分裂型障礙、急性短暫性精神病性障礙和妄想性障礙的臨床特徵、診斷與鑑別診斷、治療和管理規範。疾病的分類和診斷均依據國家衛生健康委要求的ICD-10。

第一節 精神分裂症

一、概述

精神分裂症（schizophrenia）是一組病因未明的嚴重精神疾病。多起病於青壯年，常有知覺、思維、情感和行為等方面的障礙，一般無意識及智能障礙。病程多遷延，反覆發作惡化會導致精神殘疾，給患者、家屬及社會帶來嚴重疾病負擔。目前認為該病是腦功能失調的一種神經發育性障礙，複雜的遺傳、生物及環境因素的相互作用導致了疾病的發生。

精神分裂症是我國及全世界重點防治的精神疾病，其終生患病率約為0.6%，且致殘率較高。精神分裂症的治療率低、依從性差、復發率高、住院率高與致殘率高是導致精神分裂症患者與家庭貧困和因病返貧的主要原因。此外，在疾病症狀期有可能出現危害財產及人身安全的異常行為，給社會安全帶來不良影響。如何有效改善精神分裂症患者的不良預後是治療精神分裂症的重中之重。

二、病因、病理及發病機制

目前精神分裂症的確切病因和影響因素還不十分明確，發病機制仍不清楚。生物、心理、社會因素對精神分裂症的發病均發揮着重要作用。

遺傳因素：遺傳因素最具影響並已得到強有力的證據支持。來自家系和雙生子的研究提示，精神分裂症的遺傳度約為80%，親緣關係越近，患病風險越大。單卵雙生子患病率顯著高於異卵雙生子。在人類基因組中已發現有100多個基因位點與精神分裂症有關。該病是一種複雜的多基因遺傳疾病，可能是由多個微效或中效基因共同作用，並在很大程度上受環境因素的影響。

環境因素：多種環境因素可能與精神分裂症發病有關，包括母體妊娠期精神應激、感染、分娩時的產科併發症、冬季出生等。既有生物學因素也有社會心理因素，從胎兒期一直到成年早期都可能對神經發育起到不同程度的不良影響。

神經發育異常假說：神經發育障礙觀點認為，精神分裂症患者的腦內神經元及神經通路在發育和成熟過程中發生紊亂，大腦神經環路出現異常改變而導致發病。近年來的神經影像學及神經病理學研究也有相關異常發現，與正常人群大腦相比，精神分裂症患者的大腦在結構性影像學和功能影像學研究中都顯示存在很多異常改變。

神經生化異常假說：抗精神病藥氯丙嗪的發現，發展了精神分裂症多巴胺功能異常假說，即「中腦多巴胺通路的過度激活與陽性精神病性症狀有關，而前額葉多巴胺功能調節的低下，與疾病持久的認知功能損害和陰性症狀相關。」近年來穀氨酸假說、γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）假說和5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）假說也受到廣泛的關注和重視。

炎症假說：母體在妊娠早期和妊娠中期的感染暴露（流感病毒、弓形蟲、單純疱疹病毒、麻疹病毒、風疹病毒等）一直被認為可能是引起子代在成年期發生精神分裂症的重要危險因素。

三、臨床特徵與評估

（一）臨床特徵

大多數精神分裂症患者初次發病的年齡在青春期至30歲，多起病隱襲，臨床表現複雜。除意識障礙和智能障礙少見外，可見各種精神症狀，主要是多種精神心理過程的紊亂，包括以下方面：

1.思維障礙：在精神分裂症的眾多症狀中，思維障礙是最主要、最本質的症狀，因此往往導致患者認知、情感、意志和行為等精神活動的不協調與脫離現實，即所謂「精神活動分裂」。思維障礙包括思維形式障礙和思維內容障礙。思維形式障礙又稱聯想障礙，主要表現為思維聯想過程缺乏連貫性和邏輯性，與精神分裂症患者交談多有難以理解和無法深入的感覺，這是精神分裂症最具特徵性的症狀。思維內容障礙主要是指妄想。精神分裂症的妄想往往荒謬離奇、易於泛化。最多見的妄想是被害妄想與關係妄想。妄想有時表現為被動體驗，這往往是精神分裂症的典型症狀。患者喪失了支配感，感到自己的軀體運動、思維活動、情感活動、衝動受他人或受外界控制。

2.感知覺障礙：精神分裂症最突出的感知覺障礙是幻覺，以言語性幻聽最為常見。精神分裂症的幻聽內容可以是爭論性的或評論性的，也可以是命令性的。幻聽有時以思維鳴響的方式表現出來。

3.情感障礙：主要表現為情感遲鈍或平淡。情感平淡並不僅僅以表情呆板、缺乏變化為表現，患者同時還有自發動作減少、缺乏肢體語言。抑鬱與焦慮情緒在精神分裂症患者中也並不少見，有時導致診斷困難。

4.意志行為異常：患者的活動減少，缺乏主動性，行為變得孤僻、被動、退縮（意志減退）。患者在工作、學業、料理家務等方面有很大困難，往往對自己的前途毫不關心、沒有任何打算，或者雖有計劃，卻從不實施。

5.緊張症：有些精神分裂症患者的行為活動異常表現為緊張綜合徵，因全身肌張力增高而命名，包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態，兩者可交替出現。患者還可表現出被動性順從與違拗。近年來國際學術界將這一綜合徵和心境障礙、物質中毒等出現的緊張綜合徵匯總為一個獨立的疾病亞類，統稱為緊張症。緊張症的介紹請參見本節附錄。

（二）評估

評估的目的在於明確精神分裂症的相關症狀及其嚴重程度，以及是否存在共病；掌握患者的症狀表現、持續時間、病程特點以及風險，了解症狀對患者社會功能的影響，探詢可能的社會、心理或軀體危險因素，從而為診斷和制定治療方案提供依據。

相關評估包括：①系統的精神檢查、體格檢查和神經系統檢查、物理及實驗室檢查；②臨床特徵評估。常用的評估精神病性臨床特徵的工具包括陽性和陰性症狀量表（PANSS）、簡明精神病性症狀量表（BPRS）；③衝動風險評估；④自殺風險評估；⑤社會功能評估，可以選擇個人和社會功能量表（PSP）；⑥依從性評估；⑦社會支持及預後評估。根據評估結果為患者選擇合適的治療場所和方案。

四、診斷及鑑別診斷

（一）診斷要點

精神分裂症的主要特徵為現實檢驗能力的顯著損害及行為異常改變。臨床上表現為陽性症狀群、陰性症狀群、意志行為異常。精神分裂症須在系統評估基礎上依據ICD-10標準進行診斷，臨床分型為首次發作、反覆發作和持續性。患者應具有2項以上特徵性精神病性症狀，包括：思維鳴響、思維插入、思維被撤走及思維廣播、特殊的妄想（如被影響妄想、被控制或被動妄想、評論性幻聽、與文化不相稱且根本不可能的其他類型的持續性妄想）。症狀必須持續至少1個月，且不能歸因於其他疾病（如腦腫瘤），也不是由於物質濫用或藥物（如皮質類固醇）作用於中樞神經系統的結果，包括戒斷反應（如酒精戒斷），才考慮診斷為精神分裂症。並根據既往病程確定患者為首次發作、反覆發作或持續性精神分裂症。

（二）鑑別診斷

診斷精神分裂症需要鑑別的疾病包括：腦器質性及軀體疾病所致的精神障礙、精神活性物質所致精神障礙、妄想性障礙和心境障礙等。

1.腦器質性及軀體疾病所致的精神障礙

患者可出現精神病性症狀，如幻覺或妄想，但症狀發生於腦器質性疾病或軀體疾病之後，詳細的病史採集、體格檢查和實驗室檢查可有陽性發現。

2.精神活性物質所致精神障礙

患者可出現幻覺、妄想等症狀，但症狀的發生與精神活性物質的使用相關，詳細的病史採集、體格檢查、實驗室檢查可以發現相關信息，幫助診斷。

3.妄想性障礙

妄想性障礙是以一種妄想為特點，嚴重者可能在妄想基礎上出現與妄想相關的感知障礙（如幻覺），但是這些症狀均是圍繞其妄想內容，並與之相關。精神分裂症常伴有其他特徵性症狀，如持續的幻覺、思維紊亂、陰性症狀、怪異行為、進行性衰退等特徵，以助鑑別。

4.心境障礙

心境障礙以情感高漲或低落，伴有相應的認知和行為改變為主要臨床表現。一些心境障礙患者可能出現幻覺、妄想等精神病性症狀。精神病性症狀常常與患者的心境狀態協調，受情緒狀態影響。而精神分裂症患者思維障礙是最本質的症狀，主要表現為感知覺、情感活動和意志行為活動的不協調，思維聯想過程缺乏連貫性和邏輯性，妄想往往荒謬離奇、易於泛化、情感活動主要表現為情感遲鈍或平淡，患者的行為活動缺乏主動性，被動、退縮等，易於鑑別。

五、治療原則與常用藥物

精神分裂症的治療應當早期、綜合和全程治療，治療策略包括急性期、鞏固期、維持期以及慢性患者的治療策略。

急性期：①早發現、早治療。急性期患者臨床症狀以陽性症狀、激越衝動、認知功能受損為主要表現，宜採取積極的藥物治療，爭取緩解症狀，預防病情的不穩定性，急性期治療為6～12周，大多數病人在治療6周左右可以達到症狀緩解，多次發作的病人也應力爭在12周內達到症狀緩解；②積極按照治療分期制定長期治療計劃，爭取擴大臨床痊癒患者的比例；③根據病情、家庭照料情況和醫療條件選擇治療場所，包括住院、門診、社區和家庭病床治療。當患者發生傷害自身、危害他人安全的行為，或者有傷害自身、危害他人安全的危險行為時，其親屬、所在單位、當地公安機關應當立即採取措施予以制止，並將其送往醫療機構進行精神障礙診治；④根據經濟情況，儘可能選用療效確切、不良反應輕、便於長期治療的抗精神病藥物；⑤積極進行家庭教育，爭取家屬重視、建立良好的醫患聯盟，配合對患者的長期治療；定期對患者進行心理治療、康復和職業訓練。

鞏固期：①在急性期治療使陽性症狀緩解後以原有效藥物、原有效劑量繼續鞏固治療，促進陰性症狀進一步改善，療程至少6個月；②治療場所建議在門診或社區進行治療；③開展家庭教育和對患者的心理治療。

維持期：①根據個體及所用藥物情況，確定是否減少劑量，把握預防復發所需的劑量；②療效穩定，無明顯不良反應，儘可能不換用藥物；③療程視患者個體情況而定，首發患者至少2年，一次復發的患者需要3～5年，５年內有2次以上復發患者應長期維持治療。治療場所主要在門診隨訪和社區隨訪；④加強對患者及家屬的心理治療；⑤對維持治療達到足夠時間且社會功能保持良好的患者，應在醫師指導下逐漸緩慢減少藥物劑量至停藥觀察評估，及時發現復發的早期症狀並恢復治療，切記不能突然停藥，突然停藥會導致撤藥症狀或反跳性精神病。

慢性患者：①進一步控制殘留症狀，提高療效，可採用換藥、加量、合併治療等方法；②加強隨訪，掌握病情變化，調整治療滿足長期治療需要；③治療場所可以在門診、社區或住院；④進行家庭教育。

（一）治療原則

根據中國精神分裂症防治指南，精神分裂症患者抗精神病藥物的治療原則包括：

1.一旦確定精神分裂症的診斷，儘早開始抗精神病藥物治療，根據評估，權衡療效和安全性，選擇適宜於患者個體化的抗精神病藥單一用藥治療。

2.急性發作病例，包括復發和病情惡化的患者，根據既往用藥情況繼續使用原有效藥物，劑量低於有效治療劑量者，可增加至治療劑量繼續觀察；如果已達治療劑量仍無效者，酌情加量或考慮換用另一種化學結構的非典型藥物或典型藥物。療效不佳者也可以考慮使用氯氮平，但應該定期監測白細胞與中性粒細胞數量。

3.定期評價療效，指導治療方案。定期評定藥物不良反應，並對症處理。

（二）常用藥物

1.第一代抗精神病藥物

第一代抗精神病藥物是指主要作用於中樞D₂受體的抗精神病藥物，包括氯丙嗪、奮乃靜、氟奮乃靜及其長效製劑、三氟拉嗪、氟哌啶醇及其長效製劑、五氟利多、舒必利等，其治療精神分裂症陽性症狀有效。第一代抗精神病藥物的主要不足包括：對患者的認知損害與陰性症狀療效有限，約有30%的患者其陽性症狀不能有效緩解；錐體外系不良反應和遲發性運動障礙風險較高等，導致患者的治療依從性差。

2.第二代抗精神病藥物

第二代抗精神病藥物包括一系列藥理機制或化學結構不同的化合物，如氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、阿立哌唑、氨磺必利、帕利哌酮、布南色林、哌羅匹隆和魯拉西酮等。第二代抗精神病藥物可有效改善陽性症狀、部分陰性症狀與認知損害，治療中斷率低於第一代抗精神病藥物。第二代抗精神病藥物的常見不良反應包括：①錐體外系不良反應較少，但利培酮、氨磺必利和帕利哌酮等藥物仍存在與藥物劑量相關的錐體外系症狀，長期服藥應注意發生遲發性運動障礙；②過度鎮靜。氯氮平和喹硫平多見，可將每日劑量的大部分在睡前服用，避免或減輕白天的過度鎮靜；③體位性低血壓。多見於低效價藥物快速加量或劑量偏大時，此時應讓患者平臥，頭低位，監測血壓；④流涎。睡眠時常見，以氯氮平最多見，建議患者側臥位，以便於口涎流出，防止吸入氣管，必要時減量或換藥；⑤泌乳素水平升高。以利培酮、氨磺必利和帕利哌酮多見。可根據病情，藥物減量、換用其他藥物或聯合低劑量阿立哌唑；⑥代謝綜合徵。包括體重增加、高血糖、高血脂和高血壓。以氯氮平和奧氮平多見。不少體重增加患者食慾增加，建議患者適當節制飲食，酌情增加活動；⑦心電圖改變。根據患者情況監測心電圖，尤其是高劑量齊拉西酮和氨磺必利治療時其他少見的嚴重不良反應。⑧其他少見的嚴重不良反應：患者可出現神經阻滯劑惡性綜合徵（neuroleptic malignant syndrome，NMS），故應儘量避免聯合大劑量抗精神病藥治療；誘發癲癇發作和血液系統改變，以高劑量氯氮平多見，應掌握氯氮平治療的適應證，治療中應進行監測。

精神分裂症患者的非藥物治療包括心理治療和物理治療，是藥物治療重要的輔助治療策略。心理治療包括支持性治療、認知行為治療、認知矯正治療、家庭治療、社交技能訓練、心理健康教育、藝術治療等一系列的心理治療技術。有助於提高患者治療依從性，針對患者個體的特徵幫助患者提高社會功能和回歸社會。物理治療包括改良電抽搐治療和重複經顱磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）。對於伴有緊張綜合徵、嚴重興奮躁動、衝動行為、自殺企圖、嚴重拒食的患者，可首選電抽搐治療。rTMS可嘗試用於增效治療頑固性幻聽和陰性症狀。

六、疾病管理

精神分裂症是一種慢性遷延性腦病，目前精神分裂症的治療策略是全病程治療和管理，治療目標是功能康復，使患者回歸到病前正常的社會生活中。應進行全病程疾病管理：①一經診斷，就應確定患者心理社會康復的目標；②建立積極信任的醫患聯盟，使患者和家屬成為治療決策的組成部分；③加強患者及家屬的心理健康教育，提高患者治療的依從性和主動性；④建立醫院（急性期）和社區（鞏固維持期）的全程雙向治療管理服務體系；⑤開展針對患者個體化的社交技能訓練，輔助適合的心理和行為療法、職業指導、社區治療等，使患者儘量具有回歸社區的能力和良好的生活質量。

附錄：

一、改良電抽搐治療（MECT）

適應證：①嚴重抑鬱，有強烈自傷、自殺行為或明顯自責自罪者；②極度興奮躁動、衝動傷人者（精神分裂症、雙相障礙）；③拒食、違拗和緊張性木僵者（精神分裂症）；④抗精神病藥物治療無效或對治療藥物不能耐受者（精神分裂症）。

最新發表的薈萃分析提示MECT對精神分裂症的總體症狀是有效的，不管是否合併抗精神病藥物。單獨治療的研究較少且證據不足。另外有小樣本慢性精神分裂症患者的研究發現長期維持MECT合併抗精神病藥物治療與單獨藥物治療相比益處更大。

二、緊張症

（一）概述

緊張症是一組主要表現為精神運動性紊亂的臨床綜合徵，可同時出現以下症狀中的數個：木僵、強直、蠟樣屈曲、緘默、違拗、故作姿勢、作態、動作刻板、精神運動性激越、扮怪相、模仿言語和模仿動作。緊張症可能發生於一些特定的精神障礙，包括心境障礙、精神分裂症及其他原發性精神病性障礙、神經發育障礙，也可能由一些精神活性物質或藥物誘發。緊張症也可發生於一些不屬於精神、行為或神經發育障礙的臨床情況。

診斷緊張症時，需同時診斷作為基礎的疾病、障礙或情況。緊張症最常見於精神分裂症，曾經是精神分裂症的一個亞型，也見於心境障礙（如抑鬱發作）、分裂情感障礙、神經發育障礙特別是孤獨症譜系障礙、精神活性物質（苯丙胺類、苯環定或苯環己哌啶）中毒和急性戒斷時，也可以是抗精神病藥物引起的運動障礙。緊張症也可發生於一些不屬於精神、行為或神經發育障礙的軀體疾病情況，如肝性腦病、葉酸缺乏症。在譫妄時不診斷緊張症。緊張症的精神運動紊亂範圍可以從顯著的無反應到顯著的激越，個別病例可以在運動顯著減少（如木僵）到顯著增加（如精神運動性激越）之間來回變動，導致診斷複雜。

（二）治療原則與常用藥物

治療原則應首先查明引起緊張症的病因，對因治療結合對症處理，對於原發性精神障礙引起的緊張症在軀體情況允許基礎上優先考慮MECT治療。病因不明或者軀體情況不佳的患者應採用藥物治療。以抗精神病藥物為主，不合作的患者可以採用抗精神病藥物肌內注射，避免患者的自傷與傷人行為。積極治療引起緊張症的基礎疾病，包括精神障礙與軀體疾病。監測患者的生命體徵與營養狀況，及時給予支持治療。

第二節 分裂情感性障礙

一、概述

分裂情感性障礙是指分裂症狀和情感症狀同時存在又同樣突出，常有反覆發作的精神疾病。分裂性症狀為幻覺、妄想及思維障礙等精神病性症狀，情感症狀為躁狂發作或抑鬱發作症狀。

二、病因、病理及發病機制

分裂情感性障礙的病因、病理及發病機制目前尚不明確。

三、臨床特徵與評估

（一）臨床特徵

患者有顯著的精神分裂症的症狀（例如妄想、幻覺、思維形式障礙、被影響體驗、被動體驗、被控制體驗），同時伴有典型的心境發作症狀，如抑鬱發作（抑鬱心境、興趣缺乏、精力減退等）、躁狂發作（心境高漲、言語增多、軀體和思維活動速度增快等）或混合發作。

在疾病同一次發作中，患者的精神分裂症症狀和情感性症狀在臨床上都很突出，難分主次。明顯而確定的精神分裂症症狀和情感性症狀同時出現或只差幾天。

分裂情感性障礙反覆發作的患者，尤其是具有典型躁狂發作而非抑鬱發作者，通常急性起病，症狀鮮明，雖然常伴有廣泛的行為紊亂，但一般在數周內即可完全緩解，僅極少數發展為慢性殘餘症狀狀態。

分裂情感性障礙，具有典型抑鬱發作者，症狀表現通常不如躁狂發作鮮明，但持續時間一般較長；預後較差。大部分患者可完全緩解，少數患者逐漸演變成精神分裂症性殘餘狀態。

（二）評估

分裂情感性障礙目前尚無特異性輔助實驗室檢查，主要根據病史、臨床表現進行評估。評估的目的在於明確分裂情感性障礙的相關症狀、嚴重程度及風險，為診斷和制訂治療干預方案提供依據。具體評估方法參見本規範精神分裂症（本章第一節）、雙相障礙（第四章）和抑鬱障礙（第五章）的評估。

四、診斷及鑑別診斷

（一）診斷要點

當患者滿足在疾病的同一次發作中明顯而確定的分裂性症狀和情感性症狀同時出現或只差幾天（故該發作既不符合精神分裂症亦不符合抑鬱或躁狂發作的標準）時，方可做出分裂情感性障礙的診斷。患者可出現社會功能嚴重受損、自知力不全或缺乏。

（二）鑑別診斷

診斷分裂情感性障礙需要鑑別的疾病包括：器質性精神障礙、精神活性物質或非成癮物質所致精神障礙、偏執性精神障礙、心境障礙、精神分裂症等。

1.器質性精神障礙

患者可出現精神病性症狀，也可出現抑鬱/躁狂等情感性症狀，但這些症狀繼發於腦器質性疾病或軀體疾病，詳細的病史採集、體格檢查和實驗室檢查有助於疾病的鑑別。

2.精神活性物質或非成癮性物質所致精神障礙

患者可出現幻覺、妄想等症狀，也可出現情感性症狀，但症狀的發生與精神活性物質或非成癮物質（如酒精、藥物等）的使用密切相關，詳細的病史採集、體格檢查、實驗室檢查可有助於鑑別診斷。

3.偏執性精神障礙

患者的精神病性症狀通常為系統妄想，妄想的內容常有一定的現實基礎。而分裂情感性精神障礙的分裂症症狀常伴有其他特徵性症狀，如持續的幻覺、思維紊亂、怪異行為等，並在疾病的同一次發作中有顯著的抑鬱或躁狂或混合等情感症狀。

4.精神分裂症

患者思維障礙是最本質的症狀，情感活動主要表現為情感遲鈍或平淡。部分精神分裂症患者發病期有情緒易激惹或狂躁表現，起病初期或緩解期可出現情緒低落等情感症狀，但其不是主要臨床相。

5.心境障礙

患者以情感高漲或低落，伴有相應的認知和行為改變為主要臨床表現。一些心境障礙患者可能出現幻覺、妄想等精神病性症狀，但精神病性症狀常常與患者的心境狀態協調，受情緒狀態影響。

分裂情感性障礙與精神分裂症或情感障礙的鑑別關鍵是對臨床症狀的認定，以及確認分裂症症狀和情感性症狀的主次地位。若患者僅在疾病的不同發作中分別顯露出精神分裂症及情感性症狀，則需根據各次發作的主要典型症狀做出精神分裂症或心境障礙的診斷。

在診斷評估中要注意症狀在整個病程中的演變，不可只以某一段時間的症狀表現為診斷依據，否則容易誤診。有一些患者可在典型的躁狂或抑鬱發作之間插入1～2次的分裂情感性發作，只要躁狂或抑鬱發作臨床相典型，則應維持雙相情感性障礙或反覆發作性抑鬱障礙的診斷。

五、治療原則與常用藥物

該病的治療原則與精神分裂症和心境障礙一致，應針對主要症狀使用抗精神病藥物（如利培酮、奧氮平、喹硫平、氨磺必利、帕利哌酮等）、心境穩定劑（如碳酸鋰、卡馬西平、丙戊酸鹽等）或抗抑鬱藥（如舍曲林、艾司西酞普蘭等）。心境穩定劑在該病的治療中有着非常重要的作用。必要時可選用改良電抽搐治療。維持治療應按照精神分裂症的維持治療原則與方法。

六、疾病管理

分裂情感性障礙患者發病時缺乏自制力，容易傷人和自傷，自殺率較高。一旦疑似患有該疾病，應儘早去精神衛生機構進行專業診斷和及時治療。指導患者及家屬持續隨訪診療，鞏固維持用藥，以減少復發。注意保護患者安全，防止發生意外。接受長期藥物治療的患者應注意定期檢測血常規、肝腎功能、血糖、血脂、甲狀腺功能等，必要時進行血藥濃度監測，及時給予干預，以避免發生嚴重不良反應。對於育齡期患者給予生育撫養後代方面的健康指導。

第三節 分裂型障礙

一、概述

分裂型障礙通常以行為怪異、思維與情感異常為特徵，這些症狀類似於精神分裂症的表現，但在疾病的任何時期均無明確和特徵性的精神分裂症性表現。

二、病因、病理及發病機制

分裂型障礙常在沒有任何外界刺激的情況下產生。分裂型障礙在精神分裂症患者的親屬中更為多見，有研究認為它是精神分裂症「遺傳譜」的一部分，但其確切的病因、病理及發病機制尚不清楚。

三、臨床特徵與評估

分裂型障礙以類似於精神分裂症的古怪行為以及異常思維和情感為特徵。分裂型障礙的症狀包含陰性分裂型症狀和陽性分裂型症狀。陰性分裂型症狀可包括情感的受限和不協調、愉悅感缺乏、孤僻傾向等。陽性分裂型症狀可包括怪異行為、古怪念頭、強制性思維、偏執信念、牽連觀念等。偶見類似精神病性的思維障礙與知覺障礙短暫性發作，患者可出現明顯錯覺、聽幻覺或其他幻覺，但強度和持續時間不滿足精神分裂症、分裂情感性障礙、妄想性障礙的診斷需求。這些症狀可導致對人際關係感到不適，且常有人際交往能力的減退，或使患者的個人、家庭、社交、學業、執業或其他重要功能領域受損。分裂型障礙呈慢性病程，病情波動，偶爾可發展成精神分裂症，無明確的起病，病程演變往往類似於人格障礙。

分裂型障礙目前尚無特異性輔助實驗室檢查，需詳細了解患者的病史、家族史、社會功能，結合臨床訪談及觀察進行綜合評估。具體評估方法可參見精神分裂症（本章第一節）的評估。

四、診斷及鑑別診斷

（一）診斷要點

分裂型障礙在整個病程中無占優勢的和典型的障礙，但可存在下列症狀表現：①情感不恰當或受限制（患者顯得冷酷和淡漠）；②古怪、離奇或獨特的行為或外表；③人際關係差，傾向於社會退縮；④古怪的信念或巫術性思維影響着患者的行為並與亞文化規範不符；⑤猜疑或偏執觀念；⑥無內在阻力的強迫性窮思竭慮，常伴軀體畸形恐怖性的或攻擊性的內容；⑦不尋常的知覺體驗，包括軀體（身體）感覺異常或其它錯覺，人格解體或現實解體；⑧思維模糊、贅述、隱喻性的、過分瑣碎或刻板，表現為離奇的言語或它種形式，無嚴重的言語不連貫；⑨偶發的短暫性精神病發作，伴嚴重的錯覺、幻聽或其它幻覺以及妄想樣觀念，起病往往沒有外界誘因。

患者病程應至少2年，持續性或發作性地存在上述3～4個典型特徵。必須從未符合過精神分裂症的標準。患者的社會功能嚴重受損、自知力不全或缺乏。一級親屬的精神分裂症病史支持此診斷，但並非診斷所必需。

（二）鑑別診斷

分裂型障礙常需與阿斯伯格（Asperger’s）綜合徵、分裂樣人格障礙進行鑑別。

1.阿斯伯格（Asperger’s）綜合徵

主要以社會交往困難，局限而異常的興趣行為模式為特徵，發病於童年期，很少有猜疑敏感等精神病性症狀。

2.分裂樣人格障礙

分裂樣人格障礙為行為模式方面的異常，患者情感淡漠、沒有親密或信任的人際交往，多起病於18歲之前。

五、治療原則與常用藥物

一般情況下分裂型障礙藥物治療療效不顯著。患者出現短暫幻覺、錯覺或類妄想觀念時可予小劑量抗精神病藥物治療。第二代抗精神病藥物（如奧氮平、喹硫平、利培酮）對陰性症狀、情緒症狀及認知症狀的改善有幫助。焦慮抑鬱狀態可輔以抗焦慮抑鬱藥物。可配合心理治療提高療效，如支持性心理治療、認知行為治療、團體心理治療等。

六、疾病管理

分裂型障礙無明確的起病，通常不會主動求醫。一般是在家屬覺其異常時帶其到醫院就診。對分裂型障礙患者應有足夠的耐心與包容，讓其覺得有安全感。與患者接觸時需注意患者的接受程度，避免激惹患者。防止出現自傷或傷人行為。可配合心理治療，改善患者的社會適應能力。

第四節 急性短暫性精神病性障礙

一、概述

急性短暫性精神病性障礙（acute and transient psychotic disorder，ATPD）是一類以精神病性症狀的急性發作為特徵的精神疾病，於1992年被正式引入ICD-10診斷系統。該病常發病於成年的早中期，在長期的隨訪過程中被修正為其它精神障礙的比例逐漸增加，多被修正為雙相障礙或精神分裂症，而維持急性短暫性精神病性障礙診斷的比例則隨着隨訪時間的延長而逐漸下降。急性短暫性精神病性障礙的診斷穩定性也因此受到質疑，主要的原因可能是由於急性短暫性精神病性障礙患者的症狀存在波動性、部分症狀早期不典型或後期才出現，以及目前的標準化診斷標準有效性有限等因素。患者常急性起病，存在衝動、攻擊、自傷和（或）自殺等企圖或紊亂行為，對患者本人、家屬、以及社會均存在潛在的不安全風險。

二、病因、病理及發病機制

急性短暫性精神病性障礙的病因和發病機制尚未明確。流行病學研究發現，遺傳因素、女性、社會經濟地位低下、居住於農村、應激、產後3個月內等因素可能與該病的發生有關。其他因素包括病毒感染、自身免疫應答失調、營養不良等，也可能參與該病的發病過程。

三、臨床特徵與評估

（一）臨床特徵

急性短暫性精神病性障礙通常在沒有前驅症狀的情況下急性發病，並且在2周內達到最嚴重狀態，症狀具有多樣性和多形性，包括各種幻覺、妄想、思維過程的混亂，以及情感和情緒的紊亂等，也可能出現類似緊張症的精神運動障礙。通常這些症狀的性質和強度每天會發生變化，甚至在一天內迅速變化，一般在2～3個月內完全康復，常持續數天至1個月。發病前患者往往具有良好的社會功能，經規範治療後，預後較好。

（二）評估

當疑診急性短暫性精神病性障礙時，尤其是首發患者，需要進行仔細的評估：①需評估患者的軀體健康狀況，完善相關臨床實驗室檢查；②評估物質或藥物使用史，以及相關物質或藥物對中樞神經系統（例如皮質類固醇）的作用，包括戒斷反應（例如酒精戒斷反應）；③全面的精神科評估。主要包括患者的主訴、現病史，如起病時間、主要症狀、伴隨症狀和這些症狀的發展變化情況，以及已有的診治經過；④風險評估：當接診患者時，安全性評估應當作為所有評估的第一步，貫穿於從接診患者到治療結束的始終，並做好相應的風險防範措施；⑤既往史（既往軀體疾病和精神疾病病史，尤其與本次疾病可能相關的疾病及診治經過）、過敏史及藥物不良反應史、心理社會因素（尤其與本次疾病發展可能相關的因素）、家族史等評估。

四、診斷及鑑別診斷

（一）診斷要點

急性短暫性精神病性障礙的診斷要點包括：①急性起病，在2周或更短的時間內從非精神病狀態轉變成明顯的精神病狀態；②存在典型的幻覺或妄想綜合徵；③伴或不伴有急性應激；④排除軀體器質性疾病及藥物或酒精中毒等。

（二）鑑別診斷

1.急性應激障礙

急性應激障礙發病急，可有一過性幻覺妄想體驗，預後良好。患者在病前有劇烈或持久的不良社會心理因素存在，但患者的幻覺妄想體驗與心理創傷體驗密切相關且較少發生變化。在不良的社會心理因素消除後，病情即可得到改善。

2.分裂情感性精神障礙

分裂情感性障礙主要以分裂樣症狀和情感症狀為主，兩類症狀同時存在，同樣明顯，常急性起病，緩解期精神狀態良好，一般無殘留症狀。

3.躁狂發作

躁狂發作時患者有明顯的情感高漲、興奮話多、思維速度加快、意念飄忽等表現，與環境主動接觸，精神狀態與環境相協調。

4.抑鬱發作

抑鬱發作起病多緩慢，存在明顯的心境低落、思維遲緩、言語活動減少、精神活動受到抑制等表現，患者明顯感到內心巨大的痛苦。

5.軀體疾病原因引起的精神病性症狀急性發作

軀體疾病如譫妄狀態、肝性腦病、肺性腦病、藥物中毒等情況可引起幻覺、妄想與興奮行為紊亂等精神病性症狀，患者同時有軀體疾病症狀表現幫助鑑別。

五、治療原則與常用藥物

急性短暫性精神病性障礙的治療以對症治療、快速改善患者症狀、促進患者康復為原則。在藥物治療方面，以抗精神病藥物為主。常用的抗精神病藥物包括：①第一代抗精神病藥物，如氯丙嗪、氟哌啶醇等；②第二代抗精神病藥物，如利培酮、奧氮平、喹硫平、阿立哌唑、帕利哌酮、齊拉西酮等。值得注意的是，由於各種藥物均存在不同程度的不良反應，且在不同個體間存在差異。因此，在使用時應從小劑量起始，逐漸滴定，並密切觀察藥物不良反應，維持期逐漸減量。若患者的抑鬱或焦慮症狀較為明顯，可考慮使用抗抑鬱或抗焦慮藥，治療劑量不宜過大，使用時間也不宜太長。若患者存在明顯的興奮、激越、衝動等表現，為控制病情，必要時可短期內臨時給予保護性約束，並酌情使用具有鎮靜作用的抗精神病藥物或苯二氮䓬類藥物肌內注射或靜脈內給藥。若藥物治療不能很好地控制急性症狀時，可考慮聯合電抽搐治療。此外，心理治療對提高藥物治療效果、預防疾病復發、促進患者更好的康複方面也有積極的作用。一般藥物維持治療3個月可以逐漸緩慢減藥至停藥觀察。

六、疾病管理

儘管急性短暫性精神病性障礙預後較好，但由於其病因尚未明確，且存在復發的風險，因此，急性短暫性精神病性障礙的疾病管理仍需要實施隨訪管理，即在疾病發作期由精神衛生專業機構對患者進行系統治療，在疾病緩解間歇期由社區衛生服務機構對患者進行長程的隨訪觀察。

第五節 妄想性障礙

一、概述

妄想性障礙又稱偏執性精神障礙，是一組以系統的妄想為唯一或突出臨床症狀的精神障礙。妄想往往較為持久，甚至持續終身。妄想的內容多與患者的生活處境相關，常為被害、疑病或誇大性質的，也有與訴訟或嫉妒相關的，或表現為堅信其身體畸形，或確信他人認為自己有異味或是同性戀者等。該病較少見，患病率為0.01%～0.03%，多在30歲以後起病，以女性居多，起病通常較緩慢，病程遷延，多不被周圍人所察覺，常不主動就醫。患者往往存在一些不健全人格特徵，包括固執偏見、敏感多疑、自我為中心，人際關係差、易將別人的行為誤解為有敵意或輕視的含義。在不涉及妄想內容的情況下，患者常常並不表現出明顯的精神異常，並有一定的工作和社會適應能力，能夠正常生活，一般也不出現明顯的人格衰退和智能缺損。

二、病因、病理及發病機制

妄想性障礙的病因和發病機制尚不明確。遺傳和環境因素的相互作用，包括不健全的人格特徵和一些不良的精神心理應激因素可能參與該病的發病過程。社會孤立、有感覺缺陷、經濟地位較低、移民、高齡、家族史陽性，以及一些器質性因素（如伴有意識喪失的頭部創傷、發病前藥物濫用）等可能是妄想性障礙發生的危險因素。

三、臨床特徵與評估

（一）臨床特徵

妄想性障礙以系統的妄想為主要臨床表現（以被害妄想居多），這些妄想常持續存在，但多為非奇怪的妄想，妄想內容與現實生活存在密切聯繫，似乎事出有因，言談舉止和情感反應與妄想相一致，儘管不可信，但卻有一定的現實基礎，並不像精神分裂症患者的妄想那麼荒謬、離奇和易於泛化。典型病例常缺乏其他精神病性改變，但部分患者可間斷出現情緒症狀和幻覺，但這些情緒症狀和幻覺通常只存在於與妄想信念相關的時期，且歷時短暫、不突出，患者的一般功能受損通常不明顯。

（二）評估

由於妄想性障礙患者常缺乏自知力，在進行評估時應注意以下幾點：①當討論觸及患者的妄想症狀時，檢查者應保持理解的態度和對患者所關心事物的興趣和耐心，這樣可以減輕患者的不信任和迴避，以便於進一步揭示妄想的內容；②需要評估患者對妄想內容涉及的對象可能造成的危險和憤怒程度，並制訂相應的防範計劃；③除精神科常規的症狀評估外，對妄想性障礙的評估還需要注意收集相關的陰性依據，以排除其他可能的精神障礙。

四、診斷及鑑別診斷

（一）診斷要點

妄想性障礙是以一種或一組相關的妄想為特點，病程持續至少3個月（通常更長），不伴有抑鬱、躁狂或混合發作等情緒症狀，無精神分裂症的其他特徵症狀（如持續的幻聽、思維紊亂、陰性症狀），但如果感知障礙（如幻覺）與妄想有關，仍可考慮本診斷。除了與妄想直接相關的行為和態度外，其他言語和行為通常不受影響。這些症狀不是另一種疾病或疾病的表現，症狀不能歸因於其他疾病（如腦腫瘤），並且不是由於物質或藥物對中樞神經系統（如皮質類固醇），以及戒斷（如酒精戒斷）的作用。

（二）鑑別診斷

需與妄想性障礙進行鑑別的常見疾病包括：

1.精神分裂症

精神分裂症的臨床症狀多以妄想為主，但其內容荒謬、離奇、泛化，且不具有現實性的特點，常伴有幻覺，晚期常有精神衰退。

2.偏執型人格障礙

以猜疑和偏執為主要特徵，但其並未達到妄想的程度，開始於童年、少年或成年早期。

3.中毒或軀體疾病所致精神障礙

患者可出現偏執，但均為繼發於中毒或軀體疾病之後，詳細的病史採集、體格檢查和實驗室檢查可有陽性發現。

4.心因性妄想症

因劇烈或長期不良的社會心理因素所致，妄想的內容與不良的社會心理因素密切相關，具有現實性和易暴露的特點。在不良的社會心理因素消除後，症狀可很快消失。

五、治療原則與常用藥物

由於妄想性障礙的患者常不主動就醫，依從性比較差。因此，在治療方面，應以提高患者的疾病自知力、促進患者接受系統治療為首要原則，對於能夠配合治療的患者，可按照相應的藥物或（和）心理治療規範進行系統的治療（如使用抗精神病藥物對症減輕或者消除妄想性障礙患者的妄想；對伴有焦慮、抑鬱等情緒症狀的患者，可酌情使用抗焦慮、抗抑鬱藥物；對服藥依從性較差的患者，則可以考慮使用長效抗精神病藥製劑進行對症治療，具體用藥劑量和療程，需根據患者病情及療效反應而定），而對於有敵意、攻擊、自殺隱患等風險的患者，則應酌情進行適當的監管和住院治療。

對於妄想性障礙的疾病管理，目前尚缺乏有效的實踐經驗。但由於該病病程多呈持續性，甚至有可能終身不愈。因此，仍建議精神衛生專業機構、社區及地方相關職能部門對該類患者，尤其是存在潛在社會安全風險的患者實施長病程管理，進行長期甚至終身的隨訪觀察。

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精神障礙診療規範（2020年版）