精神障礙診療規範（2020年版）/第一章

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第一章 器質性精神障礙

第一節 譫妄

一、概述

譫妄（delirium）是由多種原因導致的急性腦病綜合徵，為一種意識異常狀態，認知功能普遍受損，尤其是注意力和定向力受損，通常伴有知覺、思維、記憶、精神運動、情緒和睡眠-覺醒周期的功能紊亂。

譫妄的流行病學研究因不同人群、不同疾病和疾病不同階段，以及診斷評估方法不同，結果差異很大。譫妄可發生於任何年齡，但多見於老年人群，尤其是伴有嚴重軀體疾病的患者。在ICU（重症監護病房）中大於65歲伴內科疾病或手術後的患者譫妄發病率高達70%～87%。「腦儲備」降低的人也較容易出現譫妄，尤其是既往已患痴呆的患者。多數譫妄的臨床轉歸與病因相關，老年人、患有痴呆或軀體疾病的患者預後較差。譫妄可能帶來較高的死亡率、導致住院時間延長、醫療消耗增加，以及更加持續嚴重的認知功能損害。

二、病理、病因及發病機制

譫妄的「應激-易感模型」病因假說認為，在一種或多種易感因素存在的情況下，大腦功能儲備下降，當促發因素影響大腦內環境，腦內神經遞質、神經內分泌和神經免疫損害的急性變化等多因素綜合作用構成譫妄的病因學基礎時，可引發譫妄。譫妄的易感因素包括：高齡、認知功能損害、嚴重軀體疾病或臟器功能失代償、視聽障礙、營養不良、水電解質失衡、藥物/酒依賴等，痴呆患者更容易合併出現譫妄。譫妄的促發因素包括：手術、外傷、嚴重生活事件、疲勞、睡眠不足、外界刺激過少或過多、環境恐怖陌生單調、酒藥戒斷等，如震顫譫妄就是酒依賴患者在酒精戒斷後出現以意識障礙、認知損害、幻覺妄想及行為紊亂為主要臨床表現的一種狀態。特別需要注意，某些治療藥物的使用如鎮痛藥、抗生素、抗膽鹼能藥、抗驚厥藥、抗帕金森藥、鎮靜催眠藥、抗精神病藥、抗抑鬱藥、中樞興奮劑、皮質醇激素、抗腫瘤藥等也可成為譫妄發生的重要影響因素。

譫妄的病理機制尚不完全清楚。有研究證據支持神經遞質失平衡假說：多種病理生理因素導致神經遞質絕對和/或相對水平發生改變，造成腦功能活動異常，引發一系列臨床症狀，包括膽鹼功能降低、多巴胺的過度活動以及γ氨基丁酸和5-羥色胺等神經遞質水平變化。其他特定病因所致的譫妄與中毒、應激等因素有關。

三、臨床特徵與評估

（一）臨床特徵

譫妄的臨床特點是起病急。核心症狀是注意障礙和意識障礙，表現為廣泛的認知過程受損，並可伴有複雜多變的異常精神行為症狀。

1.注意障礙和意識障礙

患者的注意指向、集中、維持、轉換困難，檢查時可以發現注意渙散或注意喚起困難，並伴有不同程度的意識改變。

2.認知損害

患者不能辨識周圍環境、時間、人物甚至自我；記憶損害因譫妄程度不同而存在差異，即刻和短時記憶與注意損害關係較為密切；可以出現包括命名性失語、言語錯亂、理解力受損、書寫和找詞困難等語言障礙，極端病例中可出現言語不連貫。

3.其他精神行為症狀

譫妄患者可有大量生動逼真、形象鮮明的錯覺及幻覺，以幻視為主；妄想呈片段性、多變、不系統，被害妄想多見，可與幻覺等症狀有關聯；部分患者有接觸性離題、病理性贅述等思維聯想異常；情緒穩定性差，可有焦慮、淡漠、憤怒、煩躁不安、恐懼、激越等多種情緒反應，情緒轉換沒有明顯關聯性，不能自控；伴有緊張、興奮、衝動等行為反應，震顫譫妄的患者可有震顫。部分患者錯覺及幻覺不突出，表現為行為抑制、茫然淡漠、主動活動減少。睡眠-覺醒周期紊亂在譫妄患者中非常常見，表現為白天打盹、夜間不眠，甚至24小時睡眠-覺醒周期瓦解。

譫妄可以分為三種臨床類型：活動過度型、活動減少型和混合型。活動過度型通常表現為活動水平增高，興奮，喪失對行為的控制，警覺性增高，言語量多，幻覺妄想多見。活動減少型通常表現為活動水平降低，反應遲緩、淡漠，言語量少，嗜睡，此類型容易被忽視，預後較差。混合型是以上兩種類型交替出現或混合表現。

（二）臨床評估

如果懷疑患者出現譫妄，建議進行以下評估：完整的體格檢查，包括神經系統檢查；精神狀況檢查；實驗室檢查，用於排查可能的譫妄病因；腦電圖檢查，輔助診斷但並不特異，可表現為優勢節律變慢或缺失，θ或δ波彌散、背景節律結構差等；腦影像檢查，用於明確腦部結構異常和病理損害基礎；譫妄評估工具篩查可用於輔助診斷，常用評估工具有意識模糊評定法（CAM）及其用於重症監護病房譫妄評定的拓展版（CAM-ICU），以及1998年修訂版譫妄評估量表（DRS-R-98）等。

四、診斷和鑑別診斷

首先結合病史特點、軀體檢查、精神檢查及相關輔助檢查明確譫妄綜合徵診斷，其次找尋可能的誘發和促發因素，形成病因學診斷。

（一）診斷要點

1.急性起病，波動性病程。

2.意識模糊，注意障礙，認知損害。

3.可伴有精神運動性障礙，睡眠或睡眠-覺醒周期紊亂及其他思維、情感、行為障礙。

4.以上表現不能用其他先前存在的、已經確立的或正在進行的神經認知障礙更好解釋，也不出現在覺醒水平嚴重降低的背景下。

5.病史、軀體檢查或實驗室檢查發現的證據表明，該障礙是其他軀體疾病，物質中毒、戒斷、接觸毒素，或多種病因的直接生理性結果。

（二）鑑別診斷

譫妄伴有明顯幻覺妄想、言語行為紊亂及情感障礙需要與精神分裂症和伴有精神病性症狀的情感障礙相鑑別；譫妄表現為明顯的認知功能損害，需要鑑別阿爾茨海默病和其他類型的痴呆；譫妄起病急，並有恐懼緊張等情緒反應以及意識狀態改變，需要鑑別急性應激反應。

五、治療原則與常用藥物

譫妄的治療涉及病因學的處理、精神症狀治療以及危險因素控制等多個方面，治療措施包括非藥物和藥物干預。

（一）對因治療

病因治療是譫妄的根本性治療措施。在支持治療的基礎上，積極找尋病因學因素和誘發因素，針對這些因素採取處理措施非常重要，如電解質紊亂的糾正、感染性疾病的控制、藥源性譫妄的藥物減停、中毒時的解毒處理等，並防止新的誘發因素出現。如果譫妄狀態與心理社會因素有關，應去除心理及環境等因素，加強心理干預。

（二）對症治療

行為紊亂突出的活動過度型譫妄患者可應用抗精神病藥改善譫妄症狀。明顯興奮激越、睡眠周期紊亂或伴有精神病性症狀的患者，可以短暫使用抗精神病藥物，如喹硫平（起始劑量12.5 mg，一般不超過400 mg）或奧氮平（奧氮平口崩片起始劑量1.25 mg，一般不超過15 mg），氯氮平因其較強的抗膽鹼能作用不推薦使用。拒絕服藥患者可以考慮奧氮平口崩片或利培酮口服液（起始劑量0.5 ml，一般不超過2 ml）；對於明顯激越的患者，可以採用氟哌啶醇肌肉注射（日劑量1.5～10 mg），但要注意防範尖端扭轉性室速及錐體外系不良反應。癲癇發作相關的譫妄需慎用抗精神病藥物，以免增加癲癇發作的風險。苯二氮䓬類藥物是對酒精戒斷產生的震顫譫妄的標準治療。活動減少型譫妄的治療以病因和支持治療為主。

六、疾病管理

譫妄的疾病管理包括針對高危人群的預防策略和譫妄發生後的照料和看護。

（一）預防策略

跨學科團隊的整體干預過程採取定向指導、治療認知損害、減少精神藥物使用、增加活動、促進睡眠、保持營養以及水電解質平衡、提供視覺及聽覺輔助等措施，以及控制譫妄危險因素。建立老年健康諮詢，有針對性的健康教育也會減少伴有軀體疾病老年患者譫妄的發生，以及改善譫妄造成的功能損害。

（二）照料和看護

儘量保證患者及其周圍環境的安全、環境刺激最優化及減少感覺障礙的不良影響，運用定向技術、給予情感支持、減少和防範傷害行為等有助於譫妄的恢復。在治療譫妄狀態的同時，要向家屬解釋病情及風險等，使家屬能保持鎮靜情緒，防止悲觀、絕望，並堅持較長期地照顧患者，特別是注意患者的安全，防止發生意外，鼓勵患者在短暫的清醒期間進行適當的交流等。

第二節 阿爾茨海默病

一、概述

阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）是一種起病隱襲、呈進行性發展的神經退行性疾病，臨床特徵主要為認知障礙、精神行為異常和社會生活功能減退。一般在65歲以前發病為早髮型，65歲以後發病為晚髮型，有家族發病傾向被稱為家族性阿爾茨海默病，無家族發病傾向被稱為散發性阿爾茨海默病。據世界衛生組織報告，目前全球約有5000萬人患有痴呆症，其中阿爾茨海默病是最常見的類型。阿爾茨海默病可能的危險因素包括：增齡、女性、低教育水平、吸煙、中年高血壓與肥胖、聽力損害、腦外傷、缺乏鍛煉、社交孤獨、糖尿病及抑鬱障礙等。

二、病理、病因及發病機制

阿爾茨海默病患者大腦的病理改變呈瀰漫性腦萎縮，鏡下病理改變以老年斑（senile plaques，SP）、神經原纖維纏結（neurofibrillary tangle，NFT）和神經元減少為主要特徵。SP中心是β澱粉樣蛋白（β-amyloid protein，Aβ），NFT的主要組分是高度磷酸化的微管相關蛋白，即tau蛋白。在阿爾茨海默病的發病中，遺傳是主要的因素之一。目前確定與阿爾茨海默病相關的基因有4種，分別為澱粉樣前體蛋白（amyloid precursor protein，APP）基因、早老素1（presenilin 1，PSEN1）基因、早老素2（presenilin 2，PSEN2）基因和載脂蛋白E（apolipoprotein E，ApoE）基因。其中，前3種基因的突變或多態性與早髮型家族性阿爾茨海默病的關係密切，ApoE與散發性阿爾茨海默病的關係密切。目前比較公認的阿爾茨海默病發病機制認為Aβ的生成和清除失衡是神經元變性和痴呆發生的始動因素，其可誘導tau蛋白過度磷酸化、炎症反應、神經元死亡等一系列病理過程。同時，阿爾茨海默病患者大腦中存在廣泛的神經遞質異常，包括乙酰膽鹼系統、單胺系統、氨基酸類及神經肽等。

三、臨床特徵與評估

（一）臨床特徵

一般將阿爾茨海默病患者的症狀分為「ABC」三大類。

A（activity）是指生活功能改變：發病早期主要表現為近記憶力下降，對患者的一般生活功能影響不大，但是從事高智力活動的患者會出現工作能力和效率下降。隨着疾病的進展，工作能力的損害更加突出，同時個人生活能力受損的表現也越發明顯。在疾病晚期，患者在包括個人衛生、吃飯、穿衣和洗漱等各個方面都需要完全由他人照顧。

B（behavior）是指精神和行為症狀：即使在疾病早期，患者也會出現精神和行為的改變，如患者變得主動性缺乏、活動減少、孤獨、自私、對周圍環境興趣減少、對周圍人較為冷淡，甚至對親人也漠不關心，情緒不穩、易激惹。認知功能的進一步損害會使精神行為症狀惡化，可出現片斷的幻覺、妄想（多以被偷竊和嫉妒為主）；無目的漫遊或外走；睡眠節律紊亂，部分患者會出現晝夜顛倒情況；撿拾收藏廢品；可表現為本能活動亢進，如性脫抑制、過度進食；有時可出現激越甚至攻擊行為。

C（cognition）是指認知損害：阿爾茨海默病的神經認知損害以遺忘為先導，隨後會累及幾乎所有的認知領域，包括計算、定向、視空間、執行功能、理解概括等，也會出現失語、失認、失用。

（二）臨床評估

如果懷疑患者存在痴呆的可能，建議對患者進行以下評估：

1.完整的體格檢查，包括神經科檢查。

2.精神狀況檢查。

3.認知測評：認知功能篩查[簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）或蒙特利爾認知評估量表（MoCA）]、生活能力評估（ADL）、痴呆嚴重程度評估（CDR）、認知功能的總體評估（ADAS-Cog），以及專門針對某個特定認知維度的評估如記憶力評估[霍普金斯詞語學習測驗修訂版（HVLT-R）]、語言能力評估[波士頓命名測驗（BNT）]、注意力/工作記憶評估[數字廣度測驗（DST）]、視覺空間能力評估[畫鍾測驗（CDT）]、執行功能評估[連線測驗（TMT）]等。

4.實驗室檢查：除常規生化項目（應包括同型半胱氨酸）外，應重點排除甲狀腺功能異常、維生素B₁₂及葉酸缺乏、貧血、神經梅毒等可能會影響認知功能的軀體疾病。

5.腦電圖：用於除外克-雅病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD）等。

6.腦影像：推薦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（包括海馬相）除外腦血管病變及明確腦萎縮程度，亦可考慮通過氟脫氧葡萄糖-正電子發射斷層成像（fluorodeoxyglucose positron emission tomography，FDG-PET）反映大腦不同部位的代謝水平。

7.阿爾茨海默病生物標誌物檢查：正電子發射斷層成像（positron emission tomography，PET）掃描顯示Aβ或tau成像陽性。腦脊液中Aβ42蛋白水平下降，總tau蛋白和磷酸化tau蛋白水平升高。遺傳學檢查也可進行基因突變的檢測。

四、診斷及鑑別診斷要點

阿爾茨海默病的診斷要點為：①起病隱襲，進行性加重，出現工作及日常生活功能的損害；②以遺忘為主的認知損害，同時還有非遺忘領域如語言功能、視空間、執行功能等的進行性損害；③出現人格、精神活動和行為的異常改變。

同時，在做出阿爾茨海默病診斷前，須排除其他常見的老年期神經與精神障礙，如譫妄、老年期抑鬱障礙、老年期精神病、中樞神經系統感染及炎症、血管性認知損害和變性病如路易體痴呆、額顳葉痴呆等。

五、治療原則與常用藥物

（一）治療原則

阿爾茨海默病的治療原則包括：

1.儘早診斷，及時治療，終身管理。

2.現有的抗阿爾茨海默病藥物雖不能逆轉疾病，但可以延緩進展，應儘可能堅持長期治療。

3.針對痴呆伴發的精神行為症狀，非藥物干預為首選，抗痴呆治療是基本，必要時可使用精神藥物，但應定期評估療效和副作用，避免長期使用。

4.對照料者的健康教育、心理支持及實際幫助，可改善阿爾茨海默病患者的生活質量。

（二）改善認知的藥物

1.膽鹼酯酶抑制劑

（1）多奈哌齊（donepezil）：通過競爭性和非競爭性抑制乙酰膽鹼酯酶，從而提高神經元突觸間隙的乙酰膽鹼濃度。可每日單次給藥。常見的副作用包括腹瀉、噁心、睡眠障礙，較嚴重的副作用為心動過緩。多奈哌齊的推薦起始劑量是5 mg/d（對藥物較敏感者，初始劑量可為2.5 mg/d，1周後增加至5 mg/d），1個月後劑量可增加至10 mg/d。如果能耐受，儘可能用10 mg/d的劑量，使用期間應定期複查心電圖。

（2）卡巴拉汀（rivastigmine）：屬氨基甲酸類，能同時抑制乙酰膽鹼酯酶和丁酰膽鹼酯酶。日劑量大於6 mg時，其臨床療效較為肯定，但高劑量治療時，不良反應也相應增多。目前卡巴拉汀的透皮貼劑已經上市，使該藥物使用更加方便。

2.穀氨酸受體拮抗劑

美金剛作用於大腦中的穀氨酸-谷胺酰胺系統，為具有中等親和力的非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）拮抗劑。用法為初始劑量5 mg，第2周加量至10 mg、第3周加量至15 mg、第4周加量至20 mg，每日1次，口服。對腎功能有損害的患者，美金剛劑量應酌減。

3.對中度或中重度的阿爾茨海默病患者，使用1種膽鹼酯酶抑制劑和美金剛聯合治療可以獲得更好的認知、日常生活能力和社會功能，改善精神行為症狀。

4.2019年11月2日，國家藥品監督管理局有條件批准了甘露特鈉膠囊用於治療輕度至中度阿爾茨海默病。

（三）針對精神行為症狀的非藥物干預

針對精神行為症狀（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）的非藥物干預強調以人為本。採用非藥物干預措施可促進和改善功能，促進社會活動和體力活動，增加智能刺激，減少認知問題、處理行為問題，解決家庭衝突和改善社會支持。面向患者的非藥物干預方法有環境治療、感官刺激治療、行為干預、音樂治療、舒緩治療、香氛治療、認可療法、認知刺激治療等多種形式。面向照料者的支持性干預同等重要。制定和實施非藥物干預技術時尤其應注意個體化特點。

（四）針對精神行為症狀的藥物治療

1.抗精神病藥：主要用於控制嚴重的幻覺、妄想和興奮衝動症狀。抗精神病藥使用應遵循「小劑量起始，根據治療反應以及不良反應緩慢增量，症狀控制後緩慢減量至停藥」的原則使用。常用的藥物包括利培酮、奧氮平、喹硫平等（參考劑量見表1-1）。對於高齡（通常為85歲以上）老人，可選擇表1-1推薦劑量的1/2作為起始劑量。

表1-1 常用抗精神病藥物治療精神行為症狀的推薦起始劑量與維持劑量

藥物名稱	起始劑量（mg/d）	最大劑量（mg/d）	其他說明
利培酮	0.25～0.50	2	分1～2次給藥
奧氮平	1.25～2.50	10	分1～2次給藥
喹硫平	12.5	200	分1～3次給藥

2.抗抑鬱藥：主要用於治療抑鬱、輕度激越和焦慮。常用的藥物如曲唑酮（25～100 mg）、舍曲林（25～100 mg）、西酞普蘭（10～20 mg，要注意QTc間期）、米氮平（7.5～30 mg）等。

3.心境穩定劑：可緩解衝動和激越行為等症狀。常用藥物如丙戊酸鈉（250～1000 mg）。

六、疾病管理

隨着阿爾茨海默病早期診斷和治療以及總體醫療保健水平的提高，患者的生存時間在逐漸延長。阿爾茨海默病的長程管理，既需要專科醫生（精神科/神經科）的指導，也需要老年科醫生的支持，更需要社區衛生人員、長期照護機構醫護人員的密切配合。阿爾茨海默病患者在不同病期需要解決不同的問題，如語言及運動康復、針對吞咽困難的物理治療、營養支持、排便訓練等，不僅不同專業人員之間需要很好地溝通協調，不同機構間也應該做到醫療信息共享，以便為阿爾茨海默病患者提供連續服務。

第三節 額顳葉痴呆

一、概述

額顳葉痴呆（frontotemporal dementia，FTD）是一組以進行性精神行為異常、執行功能障礙和語言損害為主要表現的痴呆症候群，其病理特徵為額顳葉變性，影像學表現為選擇性的額葉、島葉皮層和（或）顳葉前部進行性萎縮。臨床主要包括行為變異型額顳葉痴呆（behavior variant frontal temporal dementia，bvFTD）、進行性非流利性失語（progressive non-fluent aphasia， PNFA）、語義性痴呆（semantic dementia，SD）等，部分病例疊加運動神經元病或錐體外系疾病，如皮層基底節變性、進行性核上性麻痹。

額顳葉痴呆是非阿爾茨海默病型痴呆的重要原因，僅次於路易體痴呆，是神經系統變性疾病痴呆的第三常見病因，占所有痴呆的13.8%～15.7%，發病年齡多在45～65歲之間，是早發性痴呆的最常見病因，無性別差異。

二、病理、病因及發病機制

額顳葉痴呆的共同病理特徵是額顳葉變性，額顳葉變性大腦形態學主要表現為額葉或額顳葉局限性萎縮。目前病因未明，40%的患者有痴呆家族史，部分病例與17號染色體上編碼微管相關蛋白tau（MAPT）和顆粒蛋白前體基因（GRN）的突變有關。

額顳葉變性基本的蛋白質病變涉及tau和TDP-43。經典的皮克氏病後來被證實皮克氏小體中含有過度磷酸化的tau蛋白。分子病理學改變的多樣性，決定了額顳葉變性臨床表現的多樣性。tau染色陽性額顳葉變性約占40%，多與疊加錐體外系疾病相關；而TDP-43染色陽性額顳葉變性約占50%，多與疊加運動神經元病相關，兩者都為陰性的約占5%～10%。在額顳葉變性各亞型中，語義性痴呆通常由TDP-43病變所致，進行性非流利性失語多由tau病變所致，變異型額顳葉痴呆與tau、TDP-43病變呈同等程度的相關性。

三、臨床特徵與評估

（一）臨床特徵

額顳葉痴呆隱襲起病，以進行性加重的社會行為、人格改變，或言語/語言障礙為特徵，而記憶、視空間症狀相對不明顯。最常見的三類疾病主要臨床特點如下：

1.行為變異型額顳葉痴呆

受累部位包括以額葉為主，尤其是額底、額中及島葉，右側額葉較左側更易受累，頂葉、顳中葉相對不受累。主要表現為社交行為不適切、個性改變、飲食習慣改變、脫抑制行為，部分患者出現刻板行為，自知力差，記憶力損害並不明顯。

社交行為不適切：常引起糾紛，如違反交通規則、偷拿他人物品、與異性相處行為不檢點、處理問題態度魯莽、不計後果等。

個性改變：越來越不關心家人和朋友，變得以自我為中心，我行我素。不注重個人衛生，變得比較邋遢。

飲食習慣改變：食慾增加，喪失進食社交禮儀，有時變得喜好甜食而體重增加。

刻板或儀式化行為：可表現為只穿某款色襯衫、在固定的時間做同一件事情，或者機械性重複動作等。

精神病性症狀：可能出現妄想，較少出現幻覺，也較少有睡眠障礙的主訴。

無自知力：對自己的失控行為以及外人不能接受的行為無自知力，甚至可能造成家庭破裂，患者卻依舊我行我素，行為沒有任何改變。

認知功能下降：患者最初可能表現為「心不在焉」，執行力減退，不能計劃、組織、完成複雜的工作或任務，或工作懈怠、衝動、不專心，缺乏自知力，缺乏對個人和社會行為的認知。患者逐漸出現情緒識別能力降低，社交技巧變差。早期一般無明顯記憶力減退，後期會出現語言障礙症狀，主要是重複語句及模仿語言，終末期幾乎完全處於緘默狀態。

2.語義性痴呆

以顳葉損傷為主，主要表現為語義知識或者人、物品、事件、詞語知識喪失進行性加重，其中，左側顳葉萎縮者以語言障礙為主，右側顳葉受累者以面孔失認為主。

語言障礙：患者說話基本流暢，發音、音調、語法以及複述功能也基本正常，但對詞語及物體的理解進行性減退，最初在詞語識別上出現困難，逐漸發展為物體知識的喪失，不知道它們是做什麼用的，經常說不出物品的名字。臨床上表現出命名不能，經常會重複詢問詞語或物品的意義何在。如讓患者列舉一系列動物的名字時，患者會問「動物？動物是什麼？」「XX是什麼？」具有重要的診斷提示意義。患者早期經常出現語義性錯語，或者使用代詞替代實義詞。晚期則詞不達意，所說的詞語與問題和談論的事情完全無關。認知評估中患者的命名能力及語言類別流暢性非常差。

精神行為表現：患者常出現抑鬱及睡眠障礙等症狀。右側顳葉變性為主者情緒理解和識別能力明顯下降，感知他人情感的能力減弱。人際交往時情感體驗平淡。額底及眶額皮層受累時患者可表現出脫抑制和類強迫行為。

自知力：患者對自身的語言損害及行為改變有一定自知力，因而往往有求治願望。

3.進行性非流利性失語

受累部位為左側額葉-島葉後部區域，如額下回、島葉、運動前區和輔助運動區。以漸進性語言表達障礙為主要特徵，臨床表現為說話慢且費勁、不流暢、言語失用或者語言中缺少語法結構，如使用短而簡單的詞組短語，缺乏語法上的語素等。還可表現為對複雜句子的理解力受損，但對單個詞語的理解和對物體的知識通常是保留的。患者雖然不講話，但記憶力、視空間能力、日常生活、社交表現基本正常。

只在晚期才出現行為症狀，自知力和個人認知保留，但是抑鬱和社會行為退縮常見。發病後數年，部分患者可能出現具有帕金森疊加綜合徵的運動症狀，部分可能發展為典型的皮層基底節變性或進行性核上性麻痹。

（二）臨床評估

全面神經系統檢查：尤其注意額葉功能障礙體徵（如強握反射、模仿行為、利用行為、吸吮反射、Myerson征等），錐體外系體徵（不典型的肌張力增高、頸項張力增高、運動遲緩等），以及眼球垂直運動和吞咽功能的表現。

認知功能評估：重點評估執行功能、語言功能、知覺運動與運用能力、複雜注意力。同時需評估學習與記憶能力、視空間功能，以與其他類型神經認知障礙進行鑑別。常用認知領域測驗包括威斯康星卡片測驗、Stroop測驗、語義流暢性測驗、波士頓命名測驗、Flanker測驗等。評估量表包括額葉功能評定量表等，語言功能評估量表包括中國失語症語言評估量表等。

精神行為評估：採用輕度行為損害症狀問卷（MBI-C）、神經精神症狀問卷（NPI）、淡漠評定量表等工具評估症狀嚴重程度。採用衝動風險評估、精神科護士行為觀察量表等評估患者的行為風險。

神經影像學檢查：頭顱計算機斷層成像（computed tomography，CT）和MRI檢查可發現額顳葉痴呆特徵性的局部腦葉萎縮模式，對診斷有重要價值。MRI冠狀位表現為一側或雙側額葉和顳極的葉性萎縮而海馬相對保留，軸位可見額極、顳極萎縮明顯。有條件的機構可行功能成像檢查如FDG-PET、HMPAO-SPECT，可反映腦血流灌注，常用於確定額顳葉痴呆的額顳葉異常。

四、診斷及鑑別診斷

額顳葉痴呆在進行診斷時，應根據患者隱襲起病、進行性加重的行為、人格改變，或進行性語言障礙，而記憶、視空間症狀相對不明顯，結合影像學以額葉或額顳葉局限性葉性萎縮的特殊表現，同時排除了其它可能引起額顳葉認知功能障礙的因素後，可做出額顳葉痴呆的臨床診斷。

（一）診斷要點

變異型額顳葉痴呆的診斷基本要點為：起病隱襲，存在行為和（或）認知功能進行性加重；早期出現脫抑制行為、淡漠或情感遲鈍、缺乏同理心、類強迫或刻板行為、食慾亢進和飲食習慣改變等行為表現；存在明顯的執行功能損害，而記憶和視空間功能相對保留；影像學檢查顯示額葉和（或）顳葉萎縮，或PET檢查顯示葡萄糖代謝減低。

語義性痴呆及進行性非流利性失語的診斷基本要點為：最突出的臨床特徵是語言障礙，而且是臨床症狀發生時和起病時最顯著的缺陷；語言障礙是損害日常生活活動的最主要原因；語言障礙無法用其他非神經系統變性、內科疾病或精神疾病更好地解釋。

（二）鑑別診斷

額顳葉痴呆臨床需要與以下疾病加以鑑別：早髮型阿爾茨海默病（或阿爾茨海默病的行為變異型）、雙相障礙、強迫障礙、反社會型人格障礙、精神分裂症、抑鬱障礙等精神障礙。

五、治療原則與常用藥物

目前尚無任何藥物批准用於治療額顳葉痴呆。藥物治療主要針對行為、運動和認知障礙等進行對症治療。有激越、幻覺、妄想等精神症狀者，可給予適當的抗精神病藥（參見第二節），使用中應密切關注藥物不良反應。SSRI（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）類藥物對減輕脫抑制和貪食行為，減少重複行為可能會有所幫助。美金剛在治療額顳葉痴呆中的作用正在研究中，而膽鹼脂酶抑制劑應該避免用於變異型額顳葉痴呆患者。

非藥物干預可採用行為干預、物理治療和環境改善等策略，對變異型額顳葉痴呆患者要注意安全管理，對語義性痴呆和進行性非流利性失語患者可嘗試進行語言訓練。

六、疾病管理

隨着病情的加重，額顳葉痴呆患者對照護的需求越來越多，需要醫療、照護及社會服務等渠道合作為患者及其照護者提供全程管理，包括提供個體化照護與心理社會干預，以及照護者教育與支持。對於變異型額顳葉痴呆患者，需要採取適當的措施防止患者自傷和他傷。額顳葉痴呆患者起病較年輕，照護體系中尤其要關注其家庭與社區功能重塑和維繫。

第四節 路易體病

一、概述

路易體病是以神經元胞漿內路易小體（Lewy body，LB）形成為主要病理特徵的神經系統變性疾病，一般指路易體痴呆（dementia with Lewy body，DLB），其主要的臨床特徵為進行性痴呆合併波動性認知功能障礙、自發的帕金森綜合徵以及以反覆發作的幻視為突出表現的精神症狀。本病多發於老年期，很少有家族遺傳傾向。路易體痴呆占老年期痴呆的15%～20%，路易體痴呆可能的人口學特徵及危險因素包括：增齡、男性、帕金森病家族史、卒中、焦慮及抑鬱史。

二、病理、病因及發病機制

與阿爾茨海默病相比，路易體痴呆大腦皮層萎縮程度相對較輕，內側顳葉結構相對保留，Meynert基底節和殼核萎縮更顯著。本病特徵性的病理改變為路易小體廣泛分布於大腦皮層及皮層下的神經元胞漿內，路易小體主要由不溶性α-突觸核蛋白（α-synuclein）異常聚集而成。該病病因及發病機制尚不清楚，推測α-突觸核蛋白基因突變可能與路易體痴呆發病有關。路易體痴呆患者腦內存在多種神經遞質的功能障礙，包括乙酰膽鹼、多巴胺、5-羥色胺和去甲腎上腺素等，可能與認知障礙和錐體外系運動障礙有關。

三、臨床特徵與評估

（一）臨床特徵

可將路易體痴呆的臨床症狀分為認知功能障礙，精神行為障礙及運動障礙。

1.認知功能障礙

進行性痴呆合併波動性認知功能障礙為主要特徵。路易體痴呆患者注意力、視空間功能、執行功能缺陷早期存在且較為突出，特別是視空間功能的損害程度與其他認知功能損害不成比例。早期認知減退症狀較輕，但較阿爾茨海默病衰退得更快，認知損害的主要特點為波動性，自發的注意力及覺醒的波動可發生在1天至數天之中，主要表現為注意力不集中，經常凝視和走神，白天嗜睡，發作性言語不連貫及行為紊亂等。

2.精神行為障礙

反覆發作的幻視是最突出的精神症狀，在疾病早期便可出現。幻視內容形象、生動、具體，有如親身經歷，常為人或動物，往往反覆出現。

在認知障礙及運動障礙出現前多年，路易體痴呆患者就常常存在快速眼動睡眠期行為障礙，表現為經歷生動而恐怖的夢境，在睡眠中反覆出現發聲及複雜運動，醒後患者不能回憶。

3.運動障礙

85%以上的路易體痴呆患者可出現自發性帕金森綜合徵，多表現為肌張力增高、運動遲緩、姿勢步態異常（如拖曳步態）、或走路姿勢刻板，而靜止性震顫相對少見。

4.其他

一些路易體痴呆患者有嗅覺減退，對抗精神病藥物高度敏感，自主神經功能異常如便秘、直立性低血壓、反覆發生的暈厥，尿失禁等。

（二）臨床評估

如果懷疑患者存在路易體痴呆的可能，建議進行以下評估：完整的體格檢查包括神經系統查體；精神檢查；實驗室檢查，重點除外甲功異常、維生素B₁₂及葉酸缺乏、貧血、神經梅毒、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus， HIV）感染等可能會影響認知功能的軀體疾病；心電圖檢查有助於除外心源性暈厥；運動功能評估，可採用帕金森病綜合評定量表第三部分（UPDRS-Ⅲ）進行評價；認知測評，包括總體認知功能篩查（簡易智能精神狀態檢查量表、蒙特利爾認知評估量表）、認知功能波動性評估（半定量臨床認知功能波動性評分），以及重點評估以下特定認知域，如視空間功能評估（畫鍾測驗、複雜圖形模仿測驗）、注意力/執行功能評估（數字廣度測驗、符號數字轉換測驗、Stroop色詞測驗、連線測驗）、記憶力評估（聽覺詞語學習測驗）、語言能力評估（波士頓命名測驗）；腦電圖檢查，可表現為顯著的後頭部慢波伴周期性pre-α/θ節律改變；多導睡眠監測可確診快速眼動睡眠期行為障礙；腦影像檢查：MRI可除外腦血管病變及明確腦萎縮水平；單光子發射計算機斷層成像（single photon emission computed tomography，SPECT）/PET灌注或代謝顯像提示路易體痴呆患者枕葉廣泛攝取下降；SPECT或PET顯示路易體痴呆患者基底節區多巴胺轉運體攝取減少。

四、診斷及鑑別診斷要點

（一）診斷要點

1.必要條件：診斷路易體痴呆的必要條件是出現痴呆，即出現進行性認知功能減退，且其嚴重程度足以影響到患者正常的社會和職業功能以及日常生活活動能力。在早期階段並不一定出現顯著或持續的記憶功能障礙，但隨着疾病進展會變得明顯。注意力、執行功能和視覺功能的損害可能早期出現。

2.核心臨床特徵

（1）波動性認知功能障礙，尤其表現為注意力和覺醒功能隨時間顯著變化。

（2）反覆發作的、形象生動的幻視。

（3）自發的帕金森綜合徵。

（4）快速眼動睡眠期行為障礙。

3.提示標誌物

（1）SPECT或PET顯示基底節區多巴胺轉運體攝取減少。

（2）心臟¹²³I-MIBG閃爍顯像異常（攝取下降）。

（3）多導睡眠圖證實快速眼動期肌肉弛緩消失。

4.診斷標準

（1）診斷路易體痴呆的必要條件是出現痴呆。

（2）很可能的路易體痴呆具備至少2個核心臨床特徵，或1個核心臨床特徵與至少1個提示標誌物；可能的路易體痴呆僅具備1個核心臨床特徵，或至少1個提示標誌物。

（3）排除其他可能引起痴呆的病因。

（二）鑑別診斷

路易體痴呆需要與多種疾病鑑別，常見的包括阿爾茨海默病、帕金森病痴呆（Parkinson’s disease dementia，PDD）、皮質基底節變性、額顳葉痴呆、血管性痴呆、腦積水、腔隙綜合徵、朊蛋白病、進行性核上性麻痹和多系統萎縮等。路易體痴呆和帕金森病痴呆的關係在國際上爭議較大，兩者在病理改變及臨床表現上有很大的相似性，難以鑑別。因此有學者提出兩者可能為同一疾病的不同類型，建議使用路易體病這一概念來囊括兩者，但目前尚無充分證據證明兩者為同一疾病。現在仍採用「1年原則」作為兩者的鑑別診斷，即如果痴呆在錐體外系症狀出現後1年以上才發生，則傾向於診斷為帕金森病痴呆；如果痴呆先於錐體外系症狀出現，或者痴呆在錐體外系症狀出現後1年以內發生，則傾向於診斷為路易體痴呆。

五、治療原則與常用藥物

路易體痴呆的治療原則包括：①早期識別和診斷，科學的全程管理；②迄今尚無辦法能夠治癒該病，只能對症支持治療；③針對精神行為症狀，一般選用膽鹼酯酶抑制劑，必要時採用抗精神病藥，但要在嚴密監測不良反應下維持最短的療程；④抗帕金森綜合徵治療與抗精神病治療存在矛盾，一種症狀的改善可能導致另一種症狀的惡化，儘可能用最少量的多巴胺製劑控制運動症狀，用最低劑量的抗精神病藥控制幻視等精神症狀。

（一）帕金森綜合徵運動症狀的治療

首選單一左旋多巴製劑，由於此類藥物易於引起意識紊亂和精神症狀，故應從小劑量開始，緩慢加量至最適劑量後維持治療。多巴胺受體激動劑有誘發及加重路易體痴呆患者幻視等精神症狀的可能，以及抗膽鹼能藥物可能會加重認知功能損害，增加譫妄的風險，因此不推薦使用上述藥物。

（二）抗痴呆藥物治療

臨床研究證實膽鹼酯酶抑制劑如多奈哌齊、卡巴拉汀有助於改善路易體痴呆患者的認知功能及提高日常生活能力。此類藥物主要副作用為胃腸道反應，建議採用藥物劑量滴定法或與食物同服以增加耐受性。在路易體痴呆抗痴呆藥物治療中，如果突然停藥會出現神經、精神症狀的反跳現象，所以建議膽鹼酯酶抑制劑治療有效的路易體痴呆患者不要輕易停藥或換用其他膽鹼酯酶抑制劑。治療過程中部分患者帕金森綜合徵可能會一過性加重，一旦出現嚴重運動症狀，應考慮停藥。

（三）精神行為症狀的治療

1.抗精神病藥

主要用於控制幻視、妄想等精神病性症狀，可以應用小到中等劑量。臨床上一般選用喹硫平、氯氮平和阿立哌唑等非典型抗精神病藥（第二代抗精神病藥），使用氯氮平的患者要注意定期複查血常規，典型抗精神病藥的藥物不良反應較多，且路易體痴呆患者對這類藥物有高度敏感性，可能會明顯加重患者的運動障礙及意識紊亂，因而避免使用。

2.抗抑鬱藥

主要用於改善抑鬱、焦慮症狀。目前5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）被推薦用於路易體痴呆的抗抑鬱治療，三環類抗抑鬱藥應避免使用。

（四）睡眠障礙得治療

快速眼動睡眠期行為障礙者可以睡前服用氯硝西泮或褪黑素治療，但應注意睏倦及跌倒等相關不良反應。

六、疾病管理

路易體痴呆尚無治癒方法，科學的全程管理對改善患者生活質量十分重要。可由神經及精神專科醫生提供專業指導，康復科醫生提供康復訓練意見，如語言、進食、走路等各種訓練指導，聯合社區衛生人員開展關於疾病相關知識的教育普及，定期評估路易體痴呆照料者的精神壓力、軀體狀態和心理狀態，加強照料者的護理能力和技巧，提高照護效果。在疾病不同階段，管理的側重點並不一樣，需要不同專業人員及機構之間加強溝通與合作。

第五節 血管性認知障礙

一、概述

以腦卒中為代表的腦血管性疾病，除引起運動、感覺、視覺和吞咽障礙外，還會導致焦慮、抑鬱、情感失禁、淡漠、失眠、疲勞、意志力缺乏等人格行為改變，以及注意下降、反應遲鈍、記憶下降、失語、執行功能減退等血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）。血管性認知障礙可發生於任何年齡、任何類型腦血管疾病，但是老年人更加易感，且病因以卒中更加常見。

血管性痴呆（vascular dementia，VaD）是血管性認知障礙的嚴重表現，占所有痴呆病因的12%～20%，僅次於阿爾茨海默病。血管性痴呆在卒中後1年內發病率約為33%，5年內的綜合發病率仍有31%。由於神經可塑性的原因，部分血管性認知障礙可以治癒。

二、病理、病因及發病機制

各種病因的血管疾病導致的腦組織缺血、出血或遞質環路損害是血管性認知障礙發生的根本原因。臨床表現除與病變類型、病灶部位有關外，病灶的大小、數量、時間、次數等時間空間疊加效應和各種相關的社會心理因素也參與了疾病的發生與發展。但是目前尚無法確定導致行為認知障礙的腦損傷閾值。病理基礎主要包括大血管缺血性、小血管缺血性、低灌注性、出血性、混合或聯合性5個類型。

1.大動脈粥樣硬化和心源性栓塞等原因導致的大血管血栓栓塞性病變。影像學表現為累及皮質和皮質下的多發性梗死或單個重要部位梗死（如角回、丘腦）。

2.穿支動脈和小動脈硬化、遺傳性腦小血管病、腦澱粉樣血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）、小靜脈膠原病等原因導致的小血管完全性或不完全性缺血性病變。影像學表現為腦室周圍和大腦深部組織（尤其是內囊膝部和前肢、放射冠前部、半卵圓中心前部）的瀰漫性缺血性白質改變，尾狀核、蒼白球、丘腦等深部灰質核團和內囊、放射冠、額葉白質的多發腔隙性梗死，皮質微梗死，嚴重者將導致大腦皮質萎縮。

3.大動脈粥樣硬化、小動脈硬化、各種原因的低血壓擾動（如體位性低血壓、藥物性低血壓、心源性低血壓等）、嚴重心律失常（病態竇房結綜合徵、心房顫動等）等原因綜合導致的腦組織低灌注病變。影像學表現為大腦前動脈與大腦中動脈分水嶺、大腦中動脈與大腦後動脈分水嶺、腦組織深部分水嶺區的梗死伴白質脫失或海馬硬化和層狀皮質硬化等組織學改變。

4.高血壓、CAA、血管畸形等原因導致的腦出血。影像學表現為腦實質深部出血或多發微出血，腦葉出血或多發微出血，蛛網膜下腔出血等。

5.上述各種血管性病損的混合，或合併阿爾茨海默病等神經退行性樣病理生理基礎。

三、臨床特徵與評估

（一）臨床特徵

血管性認知障礙可在嚴重腦血管病後急性起病，也可在數次輕微卒中後緩慢出現。依據認知損害嚴重程度及其是否影響日常生活活動的獨立性，血管性認知障礙又可分為血管性痴呆、血管性輕度認知障礙（vascular mild cognitive impairment，VaMCI）和局灶性高級皮層功能障礙。人格行為異常既可獨立出現，也會與血管性認知障礙伴隨出現。

1.局灶性高級皮層功能障礙

當腦血管病累及大腦皮質特殊功能區時，臨床表現為經典的皮質綜合徵。常見以下類型：

運動性失語：優勢半球額下回蓋部和三角部的Broca區皮質或皮質下損害，發音肌肉運動正常而不能協調地說出話。

感覺性失語：優勢半球顳上回後1/3的Wernicke中樞受損，聽力正常而聽不懂語言。

失讀症：優勢半球角回及其附近受損，視力正常但看不懂文字。

失寫症：優勢半球額中回後部損害，手運動正常而不能協調地寫出字。

命名性失語：優勢半球頂葉下部和顳葉後方損害，知道物品的功能，說不出物品的名稱。

失用症：頂葉緣上回、頂下小葉、頂上小葉損害，運動、共濟、感覺正常，但不能執行有目的的動作，不會或不能正確地使用物品，或不能模仿別人的動作。

Gerstmann綜合徵：多見於優勢半球頂葉後下部與顳頂交界處損害，表現為手指失認、左右失定向、失寫、失算。

地理關係障礙：頂枕區病變，對熟悉的環境感到陌生，對熟悉的地方不能進行視像的重現或重構。

2.卒中後血管性認知障礙的臨床特徵

（1）有卒中病史及卒中導致的一側肢體無力、麻木、假性球麻痹、腱反射亢進、病理征陽性等定位性症狀體徵。

（2）認知損害發病突然，呈急性或亞急性起病，在多次卒中（包括短暫性腦缺血發作）或一次大面積腦梗死或腦出血後很快出現痴呆，或在經歷數次小的腦梗死後痴呆逐漸發生（6個月內）。因神經可塑性與卒中後康復的作用，認知功能可出現部分好轉而呈波動性病程。多次卒中者，隨卒中發作則認知功能呈階梯樣下降的病程。

（3）高級認知功能損害與病變部位有關，可呈斑片狀，記憶損害可能很輕，而失語或執行功能損害較重。基底節區多發性腦梗死者，認知損害與腦小血管病性血管性認知障礙類似。

（4）可伴有強哭強笑、焦慮、抑鬱、情緒不穩、衝動、淡漠等情感行為症狀。

（5）影像學可見與臨床特徵一致的多發性腦梗死或單個關鍵部位梗死、腦實質出血、大腦凸面蛛網膜下腔出血等徵象。

3.腦小血管病性血管性認知障礙的臨床特徵

（1）多無卒中病史，或出現短暫卒中表現但很快康復。認知損害逐漸起病，緩慢進展。

（2）臨床表現為反應遲鈍、言語緩慢、思考、啟動遲緩，計劃、組織、抽象思維等執行功能減退，注意力下降。

（3）早期出現步態變化，如步態不穩、拖曳步態或碎步，查體可見運動遲緩、肌張力輕度增高等血管性帕金森綜合徵表現或早期出現尿頻、尿急、其他不能用泌尿系統或其他神經系統疾病解釋的尿路症狀等。

（4）可伴有抑鬱、情感淡漠、缺乏主動性、社會活動退縮、性格特徵變化、情緒不穩等情感行為症狀。

（5）影像學可見與臨床特徵一致的腦室周圍和深部白質瀰漫性白質改變和（或）多發性腔隙性腦梗死，多發性皮質/皮質下微出血，皮質表面含鐵血黃素沉積等徵象。

4.腦血管病相關的人格行為異常

腦血管病患者人格行為異常表現多樣，包括情緒低落、缺乏愉快感、興趣減退、不安、情緒不穩、易激惹等抑鬱焦慮表現，淡漠、無主動性、猶豫不決等意志活動缺失表現，或者激越、強哭強笑、重複、衝動等人格改變。老年患者更容易出現社會退縮、活動少、反應遲鈍、易動感情、對康復訓練缺乏興趣、對疾病消極觀念多、治療依從性差甚至拒絕治療，導致疾病反覆發作或經久不愈。

對腦血管病相關的焦慮抑鬱認識比較多的是卒中後抑鬱。卒中後抑鬱可發生在從腦血管病發病到康復全過程中的任何時期。除了卒中直接的病理生理作用以外，卒中相關的社會心理因素也是卒中後抑鬱發作的重要原因，比如對疾病復發、功能殘疾的擔心，患病後家庭和社會角色的改變等。疾病的嚴重程度、支持系統、經濟狀況往往與抑鬱的慢性化及預後相關。

（二）檢查與評估

如果懷疑患者存在血管性認知障礙，建議對患者進行以下評估：

1.完整的體格檢查，包括神經系統查體，必要時行高級皮質功能評估。

2.精神狀況檢查。

3.情感行為評估：患者健康問卷抑鬱量表（PHQ-9）、抑鬱自評量表（SDS）、老年抑鬱量表（GDS）、焦慮自評量表（SAS）、Hamilton抑鬱量表（HAMD）、Hamilton焦慮量表（HAMA）、綜合性醫院焦慮抑鬱量表（HAD）、神經精神症狀問卷（NPI）等。

4.認知功能評估：認知功能篩查[簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）或蒙特利爾認知評估量表（MoCA）]、生活能力評估（ADL）、針對血管性認知障礙特徵性的工作記憶（數字廣度測驗）、信息加工速度（連線測試A）、注意/執行功能測試（數字符號轉換、Stroop測試、威斯康辛卡片分類測試、連線測試B），以及記憶（霍普金斯詞語學習測驗修訂版）、語言（失語測試、詞語流暢性、命名測試）、視空間功能測試（複製立方體，畫鐘錶等）等。

5.神經影像學檢查：診斷血管性認知障礙必須行頭顱CT（出血首選）或MRI平掃（缺血首選）。需要時，有條件的機構可通過多探針（如葡萄糖代謝、澱粉樣蛋白、tau、多巴胺轉運體、多巴胺D₂受體等）行PET以與其他行為認知障礙病因進行鑑別。

6.實驗室檢查：重點除外甲狀腺功能異常、維生素B₁₂及葉酸缺乏、貧血、神經梅毒等可能會影響認知功能的軀體疾病；同時進行血脂、血糖、尿酸、肝腎功能等血管性危險因素評估。

7.其他輔助檢查：主要依據腦血管病診斷要求選擇進行，如CTA/MRA腦血管成像檢查、頸動脈超聲、動態血壓和動態心電圖監測等。

四、診斷及鑑別診斷要點

（一）血管性認知障礙的診斷

血管性認知障礙的診斷要點包括：

1.通過認知功能評估，明確存在認知損傷（達到血管性痴呆或VaMCI閾值，或為局灶性皮層功能障礙）。

2.腦血管病與認知損害之間存在關聯，即突然起病，認知損害發生的時間通常與≥1次腦血管事件有關，並在多次腦血管事件下呈波動樣或階梯樣病程，或在沒有卒中或短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）病史情況下，逐漸起病，緩慢進展病程，存在信息處理速度、複雜注意力和（或）額葉-執行功能突出損害的證據，且具備下列特徵之一：①早期步態異常；②早期尿頻、尿急、其他不能用泌尿系統或其他神經系統疾病解釋的尿路症狀；③人格和性格改變，或其他皮質下損害表現。

3.腦影像學檢查存在與腦血管病和認知損害模式一致的腦影像學證據，即存在腦血管病定位一致的、符合認知損害模式並足以導致認知嚴重程度的影像學改變。

同時滿足2或3可診斷很可能的血管性認知障礙（probable VCI）；滿足2但未行影像學檢查，或影像學改變不足以完全解釋認知損害，則診斷可能的血管性認知障礙（possible VCI）；若影像學未見異常，則不能診斷可能的血管性認知障礙。血管性認知障礙診斷之後，應進行腦血管病病因診斷。

（二）腦血管病相關的人格行為異常的診斷

診斷需要根據病史、查體、輔助檢查以確認人格行為異常系腦血管病直接所致，多採用抑鬱量表評估的方式，或根據《精神障礙診斷與統計手冊（第五版）》（DSM-5）進行診斷。非精神心理專科醫生可使用包含抑鬱2個核心症狀的患者健康問卷（PHQ-2）對所有卒中患者進行抑鬱篩查，對篩查陽性者再使用包含抑鬱全部9個症狀的患者健康問卷抑鬱量表（PHQ-9）進行診斷。PHQ-9≥10和PHQ-2≥2具有良好的診斷價值，9個抑鬱常見症狀中出現3個且包含1項核心症狀，持續1周以上，可作為卒中後抑鬱的症狀標準。但卒中後導致的失語、淡漠、認知損害等可能會掩蓋和影響抑鬱的診斷。

五、治療原則與常用藥物

1.血管性痴呆可給予改善認知藥物治療和認知訓練等非藥物治療。鹽酸多奈哌齊、卡巴拉汀等膽鹼酯酶抑制劑、美金剛等可用於血管性痴呆的治療（參見本章第二節）。

2.VaMCI藥物治療無循證醫學證據支持，主要採取認知訓練等非藥物治療方式。

3.精神科常規治療措施同樣可用於卒中後人格行為異常的對症治療。

4.治療和管理腦血管病及其危險因素。

六、疾病管理

血管性認知障礙的管理是針對腦血管病、認知功能和情感行為的綜合管理。血管性認知障礙患者集失能、失智、人格行為改變於一身，對照護的需求多，依賴性強，需要通過醫療、照護及社會服務等多渠道合作為患者及其照護者提供全程管理。

高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙、酗酒等多重血管性危險因素人群、輕度認知障礙人群是重點防控群體，積極預防腦血管病可明顯降低痴呆發生的風險。

第六節 帕金森病伴發的精神行為障礙

一、概述

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）又稱震顫麻痹或特發性帕金森病，是一種中樞神經系統變性病，主要是由於黑質變性致使紋狀體多巴胺不足，使多巴胺與興奮性乙酰膽鹼失去平衡，其特徵性表現除震顫、強直、運動遲緩和姿勢障礙等運動性症狀外，還可伴發精神行為問題。30%～80%的帕金森病患者會出現精神行為障礙。常見的精神行為症狀包括抑鬱、焦慮、精神病性症狀、認知功能障礙、睡眠障礙等。抑鬱是國際公認的帕金森病最常伴發的精神症狀，其危險因素為抑鬱障礙家族史、既往抑鬱障礙發作、女性、早發性帕金森病和其他神經精神症狀。帕金森病伴焦慮的發病率為3.6%～40.0%，抑鬱與焦慮障礙經常共存，共病率為14%，並可在帕金森病運動症狀之前出現。帕金森病伴精神病性症狀如幻覺和妄想的發生率為16%～75%，其中幻視22%～38%，幻聽0%～22%，妄想5%，其危險因素包括痴呆、認知障礙、高齡（65歲及以上）、疾病持續時間延長、睡眠障礙、抑鬱、視覺障礙，以及使用藥物治療帕金森病的運動症狀。認知障礙也是帕金森病的常見症狀，即使在帕金森病早期也可有輕微的認知損害，約30%的帕金森病患者可能發展成痴呆，帕金森病患者發生痴呆的風險是普通人群的6倍，與年齡呈正相關，其危險因素包括帕金森病病情較重（特別是運動遲緩和僵硬）、高齡、出現幻視等。

二、病理、病因及發病機制

（一）焦慮、抑鬱症狀

患者邊緣系統[11C]RTI-32結合率顯著下降，提示抑鬱、焦慮症狀可能與邊緣系統去甲腎上腺素、多巴胺系統代謝異常有關。帕金森病伴焦慮、抑鬱的機制可能是慢性疾病導致功能損害或心理反應，也可能是左旋多巴等抗帕金森病藥物治療引起5-羥色胺減少的結果，還可能是疾病的過程（即多巴胺、去甲腎上腺素系統受損）或損害累及額葉的結果。帕金森病所致的抑鬱也可能有獨立的發病機制，而不是對帕金森病本身的情緒反應，因為抑鬱的嚴重程度和帕金森病病情無關。

（二）精神病性症狀

重度帕金森病患者易並發精神病性症狀，與長期使用抗帕金森病藥物治療有關。帕金森病的嚴重程度、痴呆、抑鬱、較差的視敏度可能是幻覺形成的重要決定因素，其發病機制可能與腦內路易小體沉積、單胺能神經遞質的不平衡以及視覺空間加工障礙有關。

（三）認知障礙

屍檢研究中帕金森病痴呆的主要病理相關因素是皮質和邊緣路易體（α-突觸核蛋白）的存在，也有證據表明澱粉樣斑塊比tau病理更為活躍，促進痴呆的發展。帕金森病認知損害的基礎是黑質細胞的退行性變。多巴胺能和非多巴胺能遞質缺陷都是認知能力下降的基礎。膽鹼能系統似乎在帕金森病早期受到影響，帕金森病患者Meynert基底核膽鹼能細胞的丟失顯著，這也是目前膽鹼酯酶抑制劑用於治療帕金森病痴呆的基礎。有研究認為，帕金森病患者的認知缺陷也可能由皮質、皮質下多巴胺環路受損、紋狀體內多巴胺減少導致前額葉內多巴胺耗竭所致。

三、臨床特徵與評估

帕金森患者特徵性的運動症狀包括：靜止性震顫、肌張力增高、運動遲緩和姿勢平衡障礙。除了運動症狀外，還常伴有精神行為症狀。

（一）帕金森病伴發精神行為障礙的臨床特徵

1.抑鬱：帕金森病患者的抑鬱症狀可以出現在帕金森病病程各期，甚至在運動症狀出現前就已經出現。帕金森病患者的抑鬱程度不一，可以為重度抑鬱或輕度抑鬱等，主要表現為持久的情緒低落、興趣喪失、思維遲緩、注意力集中困難以及一些軀體症狀，如乏力、睡眠障礙、食慾下降等。帕金森病抑鬱患者出現自殺行為極少，但自殺觀念並不罕見，應注意詢問，避免意外事件的發生。

2.焦慮：主要表現為廣泛性焦慮、驚恐障礙和社交恐懼。其中廣泛性焦慮、驚恐障礙較為常見。廣泛性焦慮主要表現為過度擔心、個體難以控制、坐立不安、注意力難以集中、肌肉緊張等。驚恐障礙主要表現為驚恐發作、突然發生強烈的害怕或者不適感，並在數分鐘內達到高峰，發作期間可出現心急、心慌、窒息、出汗、頭暈、頭重腳輕等症狀。焦慮症狀與姿勢平衡障礙相關，早發性帕金森病、出現異動症或「開-關」現象者更容易出現焦慮。焦慮與左旋多巴劑量、起病側無明確相關性。震顫為主者焦慮少見。

3.精神病性症狀：帕金森病患者的精神病性症狀主要表現為幻覺和妄想。帕金森病幻覺可涉及任何感覺形式，但以幻視最為常見，有報道帕金森病患者幻視占全部幻覺類型的90%以上。幻視多為鮮明生動的內容，患者常描述看到了熟悉的東西、人或動物，相同內容可反覆出現。聽幻覺內容常是非特徵性的耳語、音樂或威脅性聲音，症狀多間歇性出現，在安靜的環境、獨自一人及晚上易發生。大多數患者對幻覺具有自知力。根據是否有自知力，幻覺可以分為有自知力的「良性幻覺」和無自知力的「惡性幻覺」，良性幻覺有可能轉化為惡性幻覺。妄想是第二種常見的精神症狀，主要為嫉妒及被害妄想。典型的精神病性症狀多發生於進展期帕金森病患者，常出現於診斷10年或更長時間後。

4.認知障礙：包括帕金森病輕度認知功能障礙（Parkinson’s disease-mild cognitive impairment，PD-MCI）或帕金森病痴呆。帕金森病痴呆與路易體痴呆在病理改變及臨床表現上有很大的相似性，難以鑑別，目前仍採用「1年原則」作為兩者的鑑別診斷。症狀的時間序列被用來指導不同的診斷。帕金森病痴呆是在已確定的帕金森病背景下發展起來的，如果認知障礙是在帕金森病運動特徵之前或之後的1年內出現並已達到痴呆診斷標準，考慮診斷為路易體痴呆，而運動症狀出現後1年以上發生痴呆則傾向於診斷帕金森病痴呆。帕金森病認知功能損害有不同於阿爾茨海默病的特點，表現為注意力、執行能力（即計劃、組織、思維、判斷及問題解決）、視空間能力和檢索性記憶障礙，且早期帕金森病患者即可存在額葉認知功能的下降（即皮質下痴呆），以執行能力下降表現為主。執行功能下降被認為是帕金森病認知功能損害和痴呆的核心。

（二）臨床評估

對於帕金森病患者除了使用統一的帕金森病評分量表（UPDRS）進行綜合評估外，還可以針對不同的精神症狀分別給予評估。

1.抑鬱：15項老年抑鬱量表（GDS-15）、蒙哥馬利-斯伯格抑鬱量表、Beck抑鬱量表、漢密爾頓抑鬱量表17項；

2.焦慮：Beck焦慮量表、Zung焦慮量表、漢密爾頓焦慮量表、老年焦慮量表、帕金森焦慮量表；

3.精神病性症狀：神經精神科問卷（NPI）、陽性症狀量表（SAPS）、陽性與陰性症狀量表（PANSS）、簡明精神病量表（BPRS）；

4.認知障礙：認知能力篩選檢查方法（CCSE）、Fuld物體記憶測驗（FOM）、言語流暢性測驗（RVR）、積木測驗（BD）、數字廣度測驗（DST）、韋氏記憶量表（WMS）、簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）和長谷川簡易智能評價分度表（HDS）等。

目前尚無肯定的影像學特徵能區分帕金森病痴呆與其他類型痴呆。有研究顯示帕金森病痴呆患者的額葉、頂葉、枕葉和顳葉皮質萎縮更明顯。另外，葡萄糖代謝或Aβ的PET檢查有助於對帕金森病痴呆進行鑑別。

四、診斷及鑑別診斷要點

（一）帕金森病伴抑鬱

1.符合MDS（國際運動障礙學會）帕金森病診斷標準的原發性帕金森病。

2.符合《國際疾病分類第十次修訂本》（ICD-10）抑鬱發作的診斷標準。

（二）帕金森病伴焦慮

1.符合MDS帕金森病診斷標準的原發性帕金森病。

2.符合ICD-10焦慮障礙診斷標準（四者具備其一即可）。

（三）精神病性障礙

1.符合MDS帕金森病診斷標準的原發性帕金森病。

2.顯著的幻覺或妄想，持續時間超過1個月。

3.精神病性症狀在帕金森病發生之後出現。

4.需排除其他疾病導致的精神病性症狀。

（四）認知障礙

必須包含2個核心症狀：首先應符合原發性帕金森病的診斷標准；病後出現隱匿性認知能力的下降且逐漸進展。認知損害領域在1個以上，其嚴重程度應損害日常生活能力。該診斷標準中認知損害的領域包括注意、執行、視空間、記憶及語言。

五、治療原則與常用藥物

（一）治療原則

針對出現的抑鬱、焦慮、精神病性症狀、認知障礙，調整治療方案，按需給予相應的治療藥物。

（二）常用藥物

1.抑鬱：舍曲林、西酞普蘭可作為帕金森病所致抑鬱障礙的首選治療。建議小劑量開始，密切觀察，注意運動症狀波動，及時調整藥物。此外，重複經顱磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）、心理治療也能在一定程度上改善患者的抑鬱情緒。

2.焦慮：SSRI類藥物仍然是首選的藥物，特別適用於合併抑鬱症狀的患者。苯二氮䓬類藥物應慎用，中度焦慮患者可以使用苯二氮䓬類藥物，如勞拉西泮或地西泮，但應關注一些潛在的不良反應，如鎮靜狀態、認知功能障礙加重、平衡障礙導致跌倒風險增加等。另外，心理干預能通過控制應激源或情緒而增強機體免疫功能從而增進健康，對焦慮症狀同樣有效。行為療法可作為首選，特別是對於年輕患者。

3.精神病性症狀：應詳細詢問病史並進行意識狀態的檢查，排除或治療譫妄。需評估並調整抗帕金森病藥物，如果考慮患者的精神病性症狀與帕金森治療藥物的副作用明確相關，則需要調整該藥物。如果症狀持續，應增加針對精神病症狀的藥物治療。推薦使用氯氮平，氯氮平能改善帕金森病的不隨意運動和「開關現象」，對帕金森病患者的靜止性震顫也有好處。氯氮平的常用劑量為6.25～50 mg。如果這些治療無效，應重新評估診斷和治療方案，並考慮喹硫平或其他治療方案。利培酮和奧氮平由於可能增加帕金森病患者的運動障礙而不作為推薦的治療藥物。另外，改良電抽搐治療（modified electroconvulsive therapy，MECT）僅推薦用於藥物治療無效且病情嚴重的病例。

4.認知障礙：認知障礙的治療詳見本章第二節「阿爾茨海默病」。由於中樞抗膽鹼藥物可拮抗腦內膽鹼能活性，誘發或加重帕金森病患者的認知障礙，因此，有認知障礙的帕金森病患者應避免使用抗膽鹼能藥物（如苯海索）。另外，金剛烷胺也具有抗膽鹼能活性，也可加重認知障礙並誘發幻覺等精神症狀，應慎用。

六、疾病管理

帕金森病所致精神障礙的發生率高，臨床表現多樣，有些在運動症狀出現之前就已經存在，容易誤診、漏診，需要加強疾病知識培訓、健康教育，發現症狀及時進行聯絡會診，做到早發現早診斷早治療。帕金森病所致精神障礙的長程管理，同樣需要精神科醫師及神經科醫師的專業指導，同時也需要社區衛生人員、長期照料者的密切配合。

第七節 中樞神經系統感染及與免疫相關的精神行為障礙

一、神經梅毒

（一）概述

神經梅毒（neurosyphilis，NS）是指蒼白密螺旋體感染侵犯腦、腦膜或脊髓後所致的一組綜合徵。神經梅毒可分為先天性神經梅毒和後天性神經梅毒。先天性神經梅毒主要系母嬰經胎盤傳播所致，後天性神經梅毒主要經性行為感染所致。依據病理和臨床表現不同，神經梅毒可分為以下8種類型：無症狀性神經梅毒、梅毒性腦膜炎、腦血管型神經梅毒、麻痹性痴呆、脊髓癆、脊髓脊膜炎和脊髓血管神經梅毒、梅毒瘤、先天性神經梅毒。2015年我國梅毒的發病數為433974例，發病率為31.85/100000，報告發病數僅次於病毒性腦炎和肺結核，居法定傳染病報告數第3位、性傳播疾病首位。

（二）病理、病因及發病機制

神經梅毒的病因為蒼白密螺旋體感染。未經治療的早期梅毒中有10%最終可發展為神經梅毒。神經梅毒可發生在梅毒的任何階段，腦脊液異常在早期梅毒患者中很常見，甚至在未出現神經系統症狀的梅毒患者中也很常見。神經梅毒早期主要以梅毒性腦膜炎為主，病理可見腦膜淋巴細胞和單核細胞浸潤，炎症通常侵犯腦膜小血管，促使內皮細胞增生導致血管閉塞從而引起腦和脊髓的缺血壞死。此後炎症繼續向皮質和皮質小血管侵犯，導致皮質神經元脫失和膠質細胞增生。麻痹性痴呆以皮質損害為主，進展緩慢。麻痹性痴呆的發生與否，主要取決於機體對梅毒螺旋體的免疫反應。

（三）臨床特徵與評估

1.常見類型的臨床表現

（1）梅毒性腦膜炎：常在原發性感染後1年內出現，症狀與急性病毒性腦膜炎類似。表現為發熱、頭痛、噁心、嘔吐、腦膜刺激征陽性。可累及腦神經，以面神經及聽神經受累最為常見。神經系統查體常無陽性體徵。

（2）腦血管型神經梅毒：常在原發感染後5～10年出現症狀，症狀取決於受累血管，表現為瀰漫性腦膜炎合併局灶性病變，如偏癱、截癱、失語、癲癇樣發作、意識改變等。可伴有頭痛、頭暈、記憶力下降、情緒異常、人格改變等前驅症狀。頭顱MRI可見腦膜強化。

（3）麻痹性痴呆：一般在原發感染後2～30年發病，發病年齡多為35～45歲，大多隱襲起病。早期可有頭痛、失眠、注意力減退、易激惹、疲勞等類神經衰弱症狀。部分患者可有工作能力減退和人格改變表現，本期精神症狀不明顯。隨着病情發展，精神症狀逐步突出。患者開始出現人格改變，舉止變得輕浮、隨意、揮霍無度，只圖個人享受，無責任感，不知羞恥，甚至做出一些違反倫理道德的事情。智能和記憶力障礙突出，計算力、抽象、概括、判斷、推理能力全面受損。由於智能受損，患者還可出現各種妄想，其中以誇大妄想最為常見，也可出現被害、嫉妒、被竊、疑病、罪惡等妄想。情緒障礙主要表現為對外界環境刺激反應減小，表現淡漠，對親朋好友的生死均毫不在乎，淡然處之。部分患者表現為情緒不穩定、情感脆弱、易激惹等，嚴重者甚至出現強哭強笑。隨着痴呆進展，可出現不能辨認親人、言語功能受損、說話含糊不清、情感淡漠、本能意向亢進或倒錯。妄想內容變得支離破碎、非系統性。生活完全不能自理，偶有癲癇發作或卒中發作，最後多因肺炎、褥瘡等併發症而死亡。

阿·羅瞳孔具有特徵性診斷意義，表現為瞳孔對光反射消失，而輻輳反射正常，瞳孔縮小。

2.臨床評估

完整的體格檢查包括：①神經系統檢查。尤其注意阿·羅瞳孔；②精神狀況檢查；③認知功能評估。具體參照本章第二節；④腦影像學檢查。推薦行MRI除外腦血管病變及其他器質性病變；⑤血清學檢查。可完善梅毒快速血漿反應素（rapid plasma regain，RPR）試驗、甲苯胺紅不加熱血清學試驗（tolulized red unheated serum test，TRUST）等進行梅毒篩查，若篩查結果陽性，可進一步完善血清及腦脊液梅毒螺旋體血凝試驗（treponema pallidum hemagglutinationassay，TPHA）、梅毒螺旋體明膠凝集試驗（Treponema pallidum antibody gelatin agglutination test，TPPA）來進一步明確神經梅毒的診斷。

（四）診斷和鑑別診斷

1.診斷要點

神經梅毒的臨床表現複雜，極易誤診。疑診麻痹性痴呆患者首先進行梅毒血清學篩查（RPR、TRUST），篩查陽性可行腦脊液梅毒血清學檢查（TPHA、TPPA）確診。

2.鑑別診斷

（1）神經衰弱：麻痹性痴呆患者早期階段可出現類神經衰弱症狀，但兩者存在明顯差異，神經衰弱不具有智能減退及人格改變等麻痹性痴呆的特徵性症狀。

（2）精神分裂症：麻痹性痴呆可出現幻覺妄想等精神病性症狀，但妄想內容以誇大妄想為主，且內容荒誕離奇、愚蠢可笑，不具有系統性特點。精神分裂症患者一般無智能減退，神經系統也無陽性定位體徵及實驗室檢查的陽性結果。

（3）心境障礙：麻痹性痴呆可表現為情感障礙，如情緒不穩、易激惹、誇大、興奮、抑鬱、罪惡妄想等躁狂或抑鬱表現。但是，心境障礙患者情感反應是協調的，起病年齡相對較低，且無人格和智能缺損，也無對應的神經系統和實驗室檢查的陽性表現。

（4）額顳葉痴呆：額顳葉痴呆早期也可以出現精神症狀和人格改變，晚期記憶損害明顯，但其伴有運動系統體徵。神經系統檢查、頭顱MRI和血液、腦脊液檢查有助於鑑別診斷。

（五）治療原則與常用藥物

1.治療原則

（1）及早發現，及時規範治療。越早治療效果越好。

（2）劑量足夠、療程規則。不規範治療可增加復發風險，促使晚期損害提前發生。

（3）定期隨訪跟蹤觀察。

（4）對所有性伴侶同時進行檢查及治療。

2.梅毒的治療方案

（1）首選青黴素治療：水劑青黴素G，每日1800～2400萬單位（每4h靜脈滴注300萬～400萬單位），連續使用10～14 d。

（2）替代方案：頭孢曲松2 g，每日1次，靜脈給藥，連續10～14 d。

（3）青黴素過敏者：①多西環素100 mg，每日2次，連續使用30 d；②鹽酸四環素500 mg，每日4次，連續使用30 d（肝腎功能不全者禁用）；③紅黴素500 mg，每日4次，連續使用30 d。

（4）對症支持治療：①加強護理、補充營養、維持水電解質平衡、預防感染；②對興奮躁動、幻覺妄想突出患者可適當給予苯二氮䓬類藥物和小劑量抗精神病藥物，首選非典型抗精神病藥物，如奧氮平2.5～5 mg/d，喹硫平50～100 mg/d起，根據病情需要逐步調整劑量；③伴有抑鬱症狀的患者可給予抗抑鬱藥物。情緒不穩定者可給予心境穩定劑；④癲癇發作患者可使用癲癇藥物對症處理。

（六）疾病管理

規範驅梅治療後，麻痹性痴呆患者病情可得到明顯改善，屬於可治性痴呆。針對麻痹性痴呆的全病程管理，務求做到早識別、早診斷、早治療、定時隨訪、監測療效。對於以精神障礙或進展性痴呆為首發表現的患者，精神科醫師應注意與麻痹性痴呆鑑別，儘快完善梅毒血清學篩查，診斷明確後及時驅梅治療，治療期間定期監測患者梅毒血清學指標及精神行為症狀的變化，評估患者軀體情況，加強疾病健康宣教，同時注意關注患者心理健康，必要時輔助心理治療。

二、HIV感染所致的精神行為障礙

（一）概述

HIV感染是一種慢性傳染病。截至2017年底，我國報告的HIV/AIDS患者為758610例，當年新發現HIV/AIDS患者134512例，當年報告死亡30718例。HIV感染及其繼發出現的機會性感染、腫瘤、腦血管疾病和藥物治療的副作用等會引起以神經認知障礙為主的精神障礙。患者的心理、社會因素亦可影響精神症狀的發生、發展。其中，HIV感染所致神經認知障礙在HIV感染者中的患病率為15%～50%。

（二）病理、病因及發病機制

HIV對中樞神經系統損害的主要機制是廣泛瀰漫的免疫激活和炎症反應。HIV具有嗜神經特性，在HIV感染的急性期，大量攜帶病毒的淋巴細胞和巨噬細胞移行穿過血腦屏障進入中樞神經系統，一是導致免疫功能降低，二是HIV感染性腦炎。HIV進入大腦後，由於病毒並不引起巨噬細胞死亡，可長期潛伏於受感染的細胞中，並繼續感染小膠質細胞和少量的星形膠質細胞，產生以血管周圍多核巨細胞形成為主要表現的腦炎（稱為HIV腦炎），並有神經突觸減少，以及神經元和星形膠質細胞凋亡等病理改變。這些病理改變在大腦各部位產生的影響不盡相同，對基底節、腦幹、深部白質區、額顳葉和海馬溝回等損害可能更加突出。HIV所致中樞感染最終會造成腦室擴大、海馬萎縮、基底節體積減小和白質病變，產生神經認知功能損害為主的精神行為症狀，並隨着免疫功能的降低、合併感染、抗病毒治療的副作用等越發嚴重。

（三）臨床特徵與評估

1．臨床特徵

基於HIV的病理改變及可能的心理、社會因素影響，患者可表現出一系列精神、心理症狀。

（1）認知障礙：HIV相關性神經認知障礙為皮質下痴呆，發病一般較隱襲，在疾病早期表現為注意力不集中、反應遲鈍、閱讀和理解障礙、表情減少等，此後會出現步態不穩、震顫、以及精細動作能力下降。發展到痴呆的患者出現更廣泛的功能障礙，常伴有肌病和外周神經病變，並出現明顯的性格改變和行為異常。患者常對自身的認知障礙有清醒的認識，不伴有失語症和失用症。

（2）譫妄：腦部HIV感染、治療艾滋病的藥物、繼發性感染等均可能引起譫妄症狀。

（3）心境障礙：情緒低落在HIV/AIDS患者中很常見。嚴重者可出現自殺行為、嚴重的精神運動性抑制，也可出現躁狂樣和類分裂樣症狀。

（4）焦慮障礙：焦慮症狀在感染者和患者中有較高的發生率，包括驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙等，這既可能是HIV感染所引起，也可能是心理、軀體及醫療狀況（內分泌紊亂、藥物副作用等）引起。

（5）睡眠障礙：在HIV感染者及患者中同樣常見，也包括抗病毒治療藥物所導致的不良反應，如噩夢增加，可極大地影響患者的生活質量。

2.臨床評估

建議對患者進行以下評估：

（1）完整的體格檢查包括神經科檢查。

（2）精神狀況檢查。

（3）神經認知及心理評估：目前推薦對神經認知功能進行評估，包括語言、注意力、抽象思維、記憶力、理解力、感覺功能和運動技能。推薦的單個神經心理測驗包括霍普金斯詞語學習測驗、簡明視覺記憶力測驗、數字符號測驗、符號搜尋測驗、連線測驗、顏色連線測驗、空間記憶廣度測驗、定步調聽覺連續加法測驗、詞語流暢性測驗、Stroop色詞測驗、威斯康辛卡片分類測驗及溝槽釘板測驗。推薦的成套心理測驗包括國際HIV痴呆量表、蒙特利爾認知評估。情緒評估量表：自評量表常用宗氏焦慮自評量表、宗氏抑鬱自評量表，他評量表常用漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑鬱量表；整體症狀評估量表：症狀自評量表；個性或人格量表：艾森克人格問卷、明尼蘇達人格測試等。

（4）實驗室檢查：HIV/AIDS的實驗室檢查主要包括HIV抗體檢測、HIV核酸定性和定量檢測、CD4⁺T淋巴細胞計數、HIV耐藥檢測等。血常規、炎症指標、生化、甲狀腺功能、維生素B₁₂及葉酸、貧血、神經梅毒等檢查可以幫助除外其他感染及可能影響認知功能的疾病。

（5）影像學檢查：推薦MRI除外腦血管病變、其他顱內占位性改變。

（四）診斷及鑑別診斷要點

ICD-10關於HIV相關性痴呆的診斷要點是認知功能損害滿足痴呆的診斷標準，但除HIV感染外，未發現其他可能導致痴呆的疾病或狀態。診斷前應注意排除其他可能導致認知障礙的疾病，如腦血管病、帕金森病、梅毒、隱球菌或結核性腦膜炎、中樞神經系統淋巴瘤、以及進展性多灶性腦白質病變等。

除痴呆外的其他HIV所致精神障礙，ICD-10中未給出統一診斷標準，一般考慮患者症狀符合相應疾病診斷標準，如譫妄、重度抑鬱發作、驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙等，且患者症狀與HIV感染存在一定相關性。

（五）治療原則與常用藥物

在HIV感染所致的精神行為障礙的治療原則中，病因治療是根本，對症治療不可或缺。對嚴重影響患者生活質量和治療依從性的臨床綜合徵，抗精神病藥物治療是必需且有效的，但在使用抗精神病藥物時，要特別留意藥物的相互作用。

1.認知障礙治療

HIV相關性痴呆是開始抗逆轉錄病毒藥物治療的指征之一，採用高效抗逆轉錄病毒治療能夠降低HIV相關性痴呆的發生率，但對已存在認知障礙的患者，該治療並不能改善痴呆症狀。同時，目前尚無有確切療效的治療藥物推薦。

2.其他症狀治療

（1）抗精神病藥：由於HIV感染者及患者對抗精神病藥物的錐體外系症狀十分敏感，因此在出現精神病性症狀時，建議使用第二代抗精神病藥物，如喹硫平。若患者出現譫妄，可選用給藥途徑多，心血管、肝腎副作用小的氟哌啶醇治療，也可選擇其他第二代抗精神病藥物，如奧氮平。

（2）抗抑鬱藥：HIV感染者及患者除使用抗病毒藥物外，可能因各類感染和其他伴隨軀體疾病同時服用多種藥物。一些對肝酶影響較大的藥物應慎重使用，且藥物應以低劑量為妥。在焦慮、抑鬱患者中推薦使用西酞普蘭、艾司西酞普蘭等對P450酶影響小的藥物。

（3）抗焦慮藥：急性、嚴重的焦慮發作推薦使用苯二氮䓬類藥物，但長期抗焦慮治療推薦使用SSRI類藥物。

（4）心理干預：在HIV感染者及患者的治療過程中，心理治療、心理輔導有着重要的作用，有效的心理干預不僅能有效的改善患者的生活質量，而且可以提高患者對疾病治療的依從性。

（六）疾病管理

隨着抗逆轉錄病毒藥物治療的應用，HIV感染已能得到良好的控制，對HIV所致精神障礙的管理對於提高患者的治療依從性，改善患者的生活質量，從而延長患者生存期有着重要的意義。針對患者疾病的不同時期所面臨的不同問題，應當採用階段化的應對策略，如對發現HIV感染時負性情緒的處理，疾病治療中治療信心的建立、治療依從性的保持等。同時，HIV感染者及患者有其各自的性格特點、行為特點，因此要針對不同的患者，在評估的基礎上進行個體化的管理。

三、腦炎所致的精神行為障礙

（一）概述

腦炎（encephalitis）是一組由腦實質炎症損害相關腦功能紊亂所致的神經精神障礙。根據病因可分為以病毒性腦炎為代表的感染性腦炎（約占80%），以及以自身免疫性腦炎為代表的非感染性腦炎（約占20%）。根據起病特點可分為急性腦炎和慢性腦炎。單純疱疹病毒性腦炎（herpes simplex virus encephalitis，HSE）和自身免疫性腦炎（autoimmune encephalitis，AE）是急性腦炎的主要類型，且常出現精神行為障礙，其起病急、進展快、病死率高，需要早診斷、早治療。

單純疱疹病毒性腦炎又被稱為急性壞死性腦炎，是中樞神經系統最常見的病毒感染性疾病。單純疱疹病毒性腦炎多累及大腦顳葉、額葉及邊緣系統，引起相應的神經精神症狀。有報告單純疱疹病毒性腦炎的發病率為（4～8）/100000，患病率為10/100000。國內尚缺乏準確的流行病學資料。未經治療的單純疱疹病毒性腦炎死亡率高達70%。自身免疫性腦炎泛指一類由自身免疫機制介導的腦炎，合併腫瘤者被稱為副腫瘤性自身免疫性腦炎。自身免疫性腦炎多累及中樞邊緣系統，引起神經精神行為異常。流行病學資料顯示，自身免疫性腦炎的年發病率約為0.8/100000，患病率約為13.7/100000，與感染性腦炎無顯著性差異。兒童、青少年、年輕成人以及某些腫瘤患者是自身免疫性腦炎，尤其是抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）腦炎的危險人群。

（二）病理、病因及發病機制

引起單純疱疹病毒性腦炎的病毒包括單純疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）-1和HSV-2，90%的病例與HSV-1有關。傳染源是患者和健康帶毒者，可通過密切接觸傳播，亦可通過飛沫。病毒首先在口腔和呼吸道或生殖器引起原發感染，機體迅速產生特異性免疫力而康復，但不能徹底消除，病毒以潛伏狀態存在體內，而不引起臨床症狀，當機體免疫力下降或紊亂時，潛伏三叉神經節的HSV-1再度活化，沿三叉神經軸突入腦，引起顱內感染性炎性損害。主要病理改變是腦組織出血壞死、水腫軟化，雙側大腦半球均可呈瀰漫性受累，常呈不對稱分布，以顳葉內側、邊緣系統和額葉眶面最為明顯，亦可累及枕葉，腦實質出血性壞死是一重要病理特徵。血管周圍大量淋巴細胞浸潤，神經細胞瀰漫性變性壞死，小膠質細胞增生。神經細胞和膠質細胞核內可見嗜酸性包涵體，含病毒顆粒和抗原的包涵體是最具特徵性病理改變。

自身免疫性腦炎的病理涉及多種自身抗原-抗體，異質性很大，包括抗神經元細胞內抗原-抗體和新型的抗神經細胞表面或突觸蛋白受體抗原-抗體。神經元內抗原-抗體主要來源於細胞核、細胞核仁和細胞質，已報道的有Hu、Ma2、GAD蛋白抗原-抗體等。神經元細胞膜抗原-抗體來源於神經元、神經膠質細胞和軸索細胞等，已報道的還包括NMDAR、LGI1、GABA_BR、mGLuR5、D2R等抗原-抗體。免疫炎性損害可以累及雙側大腦皮質、邊緣系統、基底節以及腦脊髓等區域。累及邊緣系統（海馬、杏仁核、下丘腦、島葉及扣帶回皮質等）是邊緣性腦炎的主要病因，儘管某些病原體感染（例如HSV感染）也可能累及大腦邊緣系統。某些腫瘤相關的免疫功能紊亂與自身免疫性腦炎的發生和發展有關，如小細胞肺癌、胸腺癌、精原細胞瘤、卵巢畸胎瘤、淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等。抗NMDAR腦炎（約占自身免疫性腦炎的80%）中腫瘤的比例因患者性別和年齡有所不同。

（三）臨床特徵與評估

1.臨床特徵

（1）發病年齡較小（＜12歲）或較大（＞40歲）。

（2）既往無精神疾病病史。

（3）急性或亞急性起病，一般在3個月內，進行性病程。

（4）可能存在前驅期或前驅事件，例如發熱、頭痛等軀體症狀，有的患者可問及病毒感染事件。

（5）神經病學臨床表現，包括快速進展的、波動的神經認知功能障礙、癲癇發作、肢體震顫和不自主運動、自主神經功能障礙（例如竇性心動過速或竇性心動過緩、低血壓、中樞性發熱或體溫過低、中樞性低通氣以及泌涎增多）等。睡眠障礙，包括失眠或嗜睡、快速眼動睡眠期行為異常以及睡眠覺醒周期紊亂。

（6）神經精神行為障礙可見於腦炎的每一個階段，有時精神行為障礙可為疾病的唯一症狀或綜合徵。精神行為障礙的形式多樣，與累及的腦區和病程特點相關。主要包括：精神病性症狀（妄想、幻覺尤其是非言語性幻覺等）、行為改變（攻擊性、怪異行為等）、焦慮、恐懼、激越、抑鬱等情緒障礙以及人格改變等。精神行為障礙的臨床特點為亞急性或急性起病，進展快、波動大；精神行為綜合徵多不典型（表現多樣、片段多變等）；大多數患者伴有程度不等的神經認知損害，嚴重者合併譫妄。

2.臨床評估

（1）腦電圖檢查，可見瀰漫或者多灶分布的慢波，伴或不伴局灶性癲癇或者癲癇樣放電。

（2）頭顱CT或MRI檢查，可見皮層和皮層下損害的相關徵象。

（3）腦脊液常規檢查，腰椎穿刺壓力一般正常或輕度升高，淋巴細胞增多。蛋白升高，葡萄糖正常，特異病原學檢查陽性。

（4）精神狀態評估，腦功能整體狀況水平可使用簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）監測，神經精神症狀問卷（NPI）可用於神經精神行為特點和嚴重程度的評估，漢密爾頓抑鬱量表（HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）可用於抑鬱和焦慮障礙的評估，Cohen-Mansfield激越問卷可用於激越行為的評估。

（四）診斷和鑑別診斷

結合病史、軀體和神經系統檢查、神經精神檢查以及特異的病理學檢查結果，完成精神病學的症狀學診斷以及神經病學的病因診斷。

1.單純疱疹病毒性腦炎的臨床診斷

（1）疱疹感染史，或本次發病有皮膚、黏膜疱疹。

（2）起病急，進展快、病情重，可有發熱、咳嗽等前驅症狀。

（3）明顯精神行為異常、癲癇發作、意識障礙及早期出現的局灶性神經系統損害體徵。

（4）腦電圖常出現瀰漫性高波幅慢波，單側或雙側顳、額區異常更明顯，甚至可見顳區尖波與棘波。

（5）MRI可見在顳葉內側、額葉眶面、島葉皮質和扣帶回出現局灶性水腫，T2相上為高信號。

（6）腦脊液常規檢查：壓力正常或輕度增高，重症者可明顯增高；以淋巴細胞為主的有核細胞數增多；蛋白質呈輕、中度增高，糖與氯化物正常。

（7）病原學檢查：雙份血清和腦脊液檢查發現HSV特異性抗體有顯著變化趨勢；腦組織活檢或病理發現組織細胞核內包涵體，或發現HSV病毒核酸。

2.單純疱疹病毒性腦炎的鑑別診斷

（1）與其他急性傳染性腦膜腦炎的疾病急性鑑別，包括其他病毒性腦炎、細菌性腦膜腦炎等。

（2）與包括自身免疫性腦炎在內的急性非傳染性腦炎鑑別。

（3）與包括精神活性物質使用在內的其他原因所致的精神障礙鑑別。

3.自身免疫性腦炎診斷與鑑別

精神症狀為首發或主要表現的患者容易被誤診或延遲診斷。診斷需綜合4個方面的要素，即臨床表現、輔助檢查、確診實驗、排除其他病因。疑似患者應及時完善神經系統檢查、腦電圖和腦影像學檢查（MRI）、腰椎穿刺及病原學檢測，儘早確診。臨床可能的自身免疫性腦炎的診斷標準如下，滿足以下3條標準時，考慮可能的自身免疫性腦炎，確診需藉助相關自身抗體檢查結果。

（1）亞急性起病（3個月內病情快速進展），表現為工作記憶損害（短期記憶丟失）、精神狀態改變（意識水平降低或改變、嗜睡、人格改變）或精神症狀。

（2）至少滿足以下標準之一：

① 新發的中樞神經系統局灶性病變的證據。

② 無法用已知癲癇病因解釋的癲癇發作。

③ 腦脊液細胞數增多（白細胞數＞5/mm³）。

④ MRI提示為腦炎改變（大多局限於一側或雙側顳葉內側的T2加權FLAIR高信號，或者符合脫髓鞘或炎症改變的，累及灰質、白質或兩者均有的多發病灶）。

（3）可排除其他可能的病因。

需鑑別的神經系統疾病包括病毒感染相關傳染性腦炎、其他軀體情況所致癲癇、其他軀體情況所致的譫妄和神經認知障礙等；需鑑別的精神疾病包括急性精神障礙、精神分裂症、心境障礙以及分離轉換障礙等。

（五）治療原則與常用藥物

腦炎治療包括對因治療和對症治療，軀體支持治療和康復治療也很重要。對因治療是基礎和關鍵，但有時及時有效的對症治療可以給對因治療打基礎、可以很好地防止疾病相關的嚴重不良事件發生。

1.單純疱疹病毒性腦炎的對因治療

（1）抗病毒藥物治療。應儘早開始本治療，即使是可疑或者疑似病例。阿昔洛韋能抑制病毒DNA的合成，常用劑量為15～30 mg/（kg·d），分3次靜脈滴注，連續使用14～21天。若病情較重，可延長治療時間或重複治療一個療程。更昔洛韋具有更強、更廣譜的抗HSV作用和更低的毒性，常用劑量為5～10 mg/（kg·d），每12h 1次，靜脈滴注，療程為14～21天。

（2）免疫治療。干擾素具有廣譜抗病毒活性，對人體細胞損害極小。α-干擾素的治療劑量為60×10⁶ IU/d，連續肌內注射30天。

（3）糖皮質激素治療尚有爭議，皮質激素能控制單純疱疹病毒性腦炎炎症反應和減輕水腫，對病情危重者可酌情使用。地塞米松10～15 mg，靜脈滴注，每日1次，10～14天。

2.自身免疫性腦炎的對因治療

一線免疫治療包括糖皮質激素、靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換。若一線治療10天效果不佳，可考慮利妥昔單抗與靜脈用環磷酰胺等二線治療。

3.腦炎所致精神障礙的對症治療

（1）精神科藥物治療基本原則：在全面評估和診斷的基礎上，對症使用精神科藥物；充分關注器質性腦損害對精神科藥物有效性、耐受性和安全性的影響，應謹慎使用；選用包括認知損害較少等副作用較小的精神科藥物；小劑量開始、緩慢加量，選擇最低的有效劑量；急性期有效控制、鞏固期預防波動，精神症狀消失後應逐漸減量至停藥。

（2）精神病性症狀和激越的治療。對於嚴重的、持久的精神病性症狀和激越行為，可以緊急或階段性地給予抗精神病藥物治療。非典型抗精神病藥物可作為首選，例如利培酮、奧氮平和喹硫平等。

（3）焦慮和抑鬱障礙的治療。可給予藥物和非藥物治療（物理治療或心理治療）。若有必要，可在全面評估的基礎上予以最低有效劑量的抗抑鬱藥物，SSRI類藥物應作為一線選擇，例如艾司西酞普蘭、舍曲林等。

（4）對於嚴重或持久失眠的治療，可以對症給予改善睡眠的藥物，例如苯二氮䓬類和曲唑酮等。

（六）疾病管理

以單純疱疹病毒性腦炎和自身免疫性腦炎為代表的急性腦炎需及早診斷和有效干預，從而降低死亡率和致殘率。精神科醫生應具有早期識別和診治的能力，對疑似病例應及時邀請神經內科會診，嚴重者需轉診並接受專科加強監護治療。

病毒性腦炎的預後與疾病嚴重程度和治療是否及時密切相關。如發病前幾日內及時給予足量的抗病毒藥物治療或病情較輕，多數可治癒，但仍有部分患者可遺留智能損害等後遺症。預防的重點是多鍛煉，提高抗病能力，預防感冒，出現口唇、生殖道、皮膚或黏膜等處疱疹時應加以重視並及時治療。自身免疫性腦炎患者可在症狀好轉或者穩定2～5個月後復發，有的可多次復發，應予以關注。支持治療、康復治療對於疾病痊癒具有重要作用，應給予足夠重視。

四、朊蛋白病

（一）概述

朊蛋白病（prion diseases，PrD）是一種由變異的具有傳染性的朊蛋白（prion protein，PrP）引起的可傳遞的散發性中樞神經系統變性疾病。傳遞可通過直接接觸受感染的神經組織或血液。已知的人類朊蛋白病包括克-雅病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD）、庫魯病、格斯特曼-施特勞斯勒-沙因克綜合徵（Gerstmann-Sträussler -Scheinker syndrome，GSS）、致死性家族性失眠症（fatal familial insomnia，FFI）等。神經症狀主要包括癇性發作、運動症狀（肌陣攣、舞蹈病或肌張力障礙）、共濟失調，精神症狀可表現為幻覺、妄想、快速進展性認知功能障礙等。PrD的共同特點是潛伏期長和局限於中樞神經系統的病變，沒有炎症或免疫反應，當出現症狀後病變進展迅速，預後不良，平均存活時間為6個月，超過90%的患者在出現症狀的1年內死亡。發病率為1/100000～2/100000，大部分是散發性，大約15%的患者具有遺傳性，通常為常染色體顯性遺傳，不到1%的患者為獲得性。本節主要介紹最常見的CJD。

（二）病理、病因及發病機制

PrD的病理改變主要累及大腦皮質，基底節、丘腦、小腦皮質等也可受累。主要的病理改變包括：①肉眼觀大腦萎縮；②光鏡下神經氈（neuropil），即神經突起構成的網狀結構和神經細胞胞漿出現大量空泡，呈海綿狀外觀，伴有不同程度的神經元缺失和反應性膠質化，但無炎症反應。病變區可有澱粉樣斑塊；③電鏡下空泡內可見含有與細胞膜碎片相似的捲曲的結構。病因是由位於染色體20p13的朊蛋白基因錯誤摺疊引起。發病機制為少量致病性朊蛋白（PrPsc）與正常朊蛋白（PrPc）結合後，以PrPsc為模板，使PrPc發生明顯構象改變而轉變為PrPsc，PrPsc轉換成功之後，此增殖過程就以指數方式增長，朊蛋白全部或大部分轉變成不溶性的PrPsc。一旦PrPc轉變成PrPsc，就會從細胞膜上解離，在溶酶體內聚集，最終導致溶酶體崩解和細胞變性死亡。

（三）臨床特徵與評估

1.臨床特徵

（1）前驅症狀：下肢無力；視覺障礙，如視敏度下降、視野缺損、視物變形、持續後像、幻視、皮層盲和Anton綜合徵（否認失明）等，也可有複合型視覺障礙如失認、失讀和視覺共濟失調等，但一般認為色覺不受影響；言語障礙；心境障礙等。約1/3的患者可出現上述前驅症狀，可持續數周。

（2）早期症狀：幻覺和妄想，一旦出現認知功能減退則病情迅速進展，數月甚至數周內進入痴呆（快速進展性痴呆）。

（3）常見症狀和體徵：肌陣攣，約90%以上病例出現；從單側某組肌群開始，如手指急速抽動等，繼而發展為雙側肢體某些肌群發生肌陣攣；常可由外界刺激誘發，如感覺刺激或聲音刺激等。其他常見症狀包括行為異常、高級皮層功能障礙（反射亢進、痙攣狀態和伸跖反射陽性），以及不同程度的錐體、錐體外系和小腦型失調體徵（包括眼球震顫、肌震顫和共濟失調），以及運動不能性緘默。

2.臨床評估

（1）完整的體格檢查，包括神經科檢查。

（2）實驗室檢查：①MRI被認為是診斷PrD最有價值的指標，尤其是彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）。早期特徵是皮層（「花邊征」）或深部核團高信號（丘腦、尾狀核頭）。中期特徵是病變漸漸趨向對稱，進展累及殼核。晚期特徵是病灶對稱，全腦萎縮、側腦室擴大；②腦電圖檢查：典型的腦電圖表現為周期性、三相尖波複合波，這些改變對CJD的特異性為90%；③腦脊液檢查：對於所有的疑似病例，都應進行腰椎穿刺，並且有必要排除其他的病因，如感染或自身免疫性疾病。腦脊液中14-3-3蛋白升高。送樣時需按照《可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運輸管理規定》要求；④基因診斷：基因檢測可發現相應的基因突變；⑤腦組織病理學和免疫學檢出PrPSc是診斷的金標準。典型特徵是腦組織廣泛海綿狀空泡變性、澱粉樣蛋白沉積及神經退行性變；腦組織免疫組織化學檢測存在蛋白酶抗性PrPSc的沉積；腦組織Western印跡法檢測存在蛋白酶抗性PrPSc。活檢可能引起繼發感染、腦組織進一步破壞，且操作有傳染的風險，應慎重進行。

（四）診斷及鑑別診斷要點

1.診斷

認知功能快速減退，伴有下列6項中的2項：①肌陣攣；②錐體/錐體外系症狀；③視力症狀；④小腦體徵（共濟失調）；⑤運動不能性緘默；⑥其他局灶性皮質症狀（如忽視、失語、失用等）。同時存在典型腦電圖或MRI改變，且沒有找到其他發病原因。確診需要腦組織活檢。

2.鑑別診斷

排除所有其他潛在的內分泌（如橋本腦病）、感染、腫瘤、代謝和神經系統疾病，包括阿爾茨海默病、皮質基底節變性、路易體痴呆、肌陣攣性癲癇等。

（五）治療原則與常用藥物

1.治療原則

目前仍沒有延緩PrD進展的有效治療手段。抗病毒劑阿糖胞苷、阿糖腺苷、干擾素和金剛烷胺等已被試用，但收效甚微。臨床主要是對症和支持治療，延緩疾病進展，儘量提高患者生命質量，延長生存期，鼓勵患者積極參加適於自身的鍛煉活動，減輕心理壓力、均衡的飲食。對於患者家屬的諮詢是十分必要的，尤其是基因攜帶者。

2.常用藥物

（1）伴抑鬱焦慮：給予苯二氮䓬類或曲唑酮等抗抑鬱藥。

（2）伴有中重度的激越或精神症狀：給予第二代抗精神病藥物，如果患者不能口服藥物，可給予注射劑。藥物應從低劑量開始，逐漸增加至最低有效劑量。需高度重視抗精神病藥物處方的必要性和安全性，並做好相應的知情同意。

（3）伴肌陣攣：只有在嚴重肌陣攣使患者痛苦或影響到照料者實施護理時才推薦給予治療。氯硝西泮、勞拉西泮治療肌陣攣有效。

（4）伴有骨骼肌疼痛：疼痛並非散發性CJD的常見臨床症狀，應注意其病因。應考慮到便秘、腸梗阻、血栓形成、肺炎、褥瘡、潰瘍等。疼痛治療可給予對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatory drug，NSAID）等藥物。

（六）疾病管理

PrD的傳染性較弱，感染因子主要集中於中樞神經系統，血液、尿液和糞便幾乎沒有傳染性，傳播能力較低，與患者的日常接觸不會傳染。已知的醫源性傳播途徑主要是通過使用商品化的硬腦膜移植物和人松果體提取的生長激素；其他途徑如神經外科手術、角膜移植和使用未充分消毒的腦電極等也偶有傳播。

朊蛋白顆粒對消毒因子高度耐受，能使核酸失活的物理方法（如煮沸、紫外線照射、電離輻射等）和化學方法（如核酸酶、羥胺、鋅離子作用）均對其無影響，只有採用特殊滅菌方法才可將其滅活。根據《醫療機構消毒技術規範》（WS/T 367-2012）規定，主要消毒劑為1 mol/L 氫氧化鈉溶液，氫氧化鈉屬於危險化學品，必須專人專櫃保管。蒸氣高壓消毒（132℃，5ｈ）。

第八節 癲癇相關的精神行為障礙

一、概述

癲癇（epilepsy）是一種由多種病因引起的慢性腦部疾病，以腦神經元過度放電導致反覆性、發作性和短暫性的中樞神經系統功能失常為特徵。癲癇在任何年齡、地區和種族的人群中都有發病，我國癲癇的患病率為0.4%～0.7%，兒童和青少年發病率較高，但是隨着老齡化進程，腦血管病、痴呆等神經退行性疾病增加，老年人群中癲癇的發病率出現上升趨勢。癲癇給個人、家庭和社會帶來嚴重負面影響。

癲癇相關精神行為障礙是指癲癇患者中出現的精神行為異常。癲癇發作本身就可以表現為精神行為異常，如先兆期的焦慮緊張、發作期的幻覺妄想和發作後的行為紊亂等，並且20%～40%的癲癇患者共病精神疾病，抑鬱障礙共病達到1/3。除此之外，抗癲癇藥治療也可能導致精神活動異常。癲癇相關精神障礙增加了癲癇診療的難度，嚴重影響患者的生活質量，甚至增加患者的死亡率，也會造成醫療資源的過度消耗。癲癇主要由神經科醫生處理，未能詳述的內容建議參考神經病學專著，或與神經科醫生協同處理。

二、病理、病因及發病機制

癲癇病因與分類密切相關。2017國際抗癲癇聯盟（International League AgainstEpilepsy，ILAE）將癲癇分為四個大類：局灶性、全面性、全面性合併局灶性以及不明分類的癲癇。基於這一分類體系提出六大病因：遺傳性、結構性、感染性、免疫性、代謝性、未知病因。每名患者可以有單個或多個病因。

癲癇病因與年齡關係較為密切，不同年齡組的常見病因如下：新生兒及嬰兒期：先天以及圍產期因素、遺傳代謝性因素、皮質發育畸形等；兒童及青春期：特發性、先天性以及圍產期因素、中樞神經系統感染、腦發育異常等；成人期：海馬硬化、頭顱外傷、腦腫瘤、中樞神經系統感染性疾病等；老年期：腦血管意外、頭顱外傷、代謝性疾病、中樞神經系統變性病、藥物等。

癲癇相關精神障礙的發病機制尚不能完全明確。癲癇患者的腦器質性或結構病變可以是癲癇相關精神障礙的病因；癲癇發作造成的腦缺血缺氧，以及某些部位異常放電引起大腦神經元興奮性增高影響精神行為；有些抗癲癇藥物或精神藥物的使用對癲癇發作及其精神行為有影響；癲癇患者的病恥感、孤立無助等社會心理因素也會產生影響。

三、臨床特徵和評估

（一）臨床特徵

1.發作前障礙

癲癇發作前數小時甚至數天，可出現逐漸加劇的緊張、易激惹、焦慮和抑鬱等前驅症狀，一般在即將出現癇樣發作時最突出。

2.發作期障礙

癲癇發作時常出現短暫的混亂狀態、情感障礙、焦慮、自動症以及其他異常行為。精神異常可能是非抽搐性癲癇持續狀態的唯一跡象，易被漏診。癲癇發作期的精神病性症狀具有突發突止，存在幻嗅或幻味，相對缺乏一級症狀，事後遺忘等特點。

3.發作後障礙

精神障礙可能發生在癲癇發作後的數小時內。可以表現為精神病性症狀，也可以表現為多種運動、感覺、認知和自主功能障礙，也可以為譫妄表現的一部分，或在意識完全清醒的情況下發生。癲癇發作後可以反覆出現極端暴力，形式比較固定，男性多見，通常出現在一組癇樣發作之後，多有事後遺忘。

4.發作間期障礙

（1）認知損害：部分癲癇患者會出現認知改變。認知損害的出現可能與患者同時存在其他腦部損傷、非抽搐性發作有關，也可能是抗癲癇藥物的不良反應。少數癲癇患者表現為認知功能進行性下降，這種情況需要仔細檢查排除潛在的進行性神經系統疾病，尤其是兒科患者。

（2）人格改變：部分癲癇患者出現人格改變，表現為自我中心、易激惹、偏執、好爭辯以及刻板等。但是只有少數患者有嚴重的人格問題，這很可能反映了腦部損傷對教育、就業和社會生活的不良影響，並非與癲癇特定關聯。

（3）情感障礙：癲癇患者的情感障礙可能有生物學和心理學兩方面的原因，抑鬱和焦慮在癲癇患者中很常見。抑鬱表現更符合惡劣心境而不是重性抑鬱的診斷標準。癲癇患者可有各種類型的焦慮表現，部分患者可有類躁狂表現。

（4）發作間期精神病性表現：發作間期精神病性症狀的發生率為5.2%。在複雜部分性發作，尤其病灶位於中央顳葉或額葉患者較突出。

（5）自殺：自殺和蓄意自傷在癲癇患者中比在普通人群中更常見。在顳葉癲癇和接受癲癇外科手術的患者，這一比例似乎更高。

5.癲癇共患病

共患病指患者同時患有非因果關聯的兩種或兩種以上的疾病，分別達到各自疾病的診斷標準。癲癇共患病包括精神異常、認知障礙、睡眠障礙、心血管及呼吸系統異常、癲癇猝死、偏頭痛等，常見的精神障礙共患病包括：孤獨症譜系障礙、注意缺陷多動障礙、精神發育遲滯、抑鬱障礙、焦慮障礙、雙相情感障礙及精神病性障礙。有時與發作間期精神障礙不易區分。

（二）臨床評估

臨床評估包括癲癇的評估、精神行為症狀的評估以及精神症狀與癲癇關係的評估。建議進行如下評估：

1.完整病史

依據目擊者和患者對發作時表現詳細描述，了解患者的既往史，明確病程演變過程，以及發作與精神症狀的時間關聯。

2.完整的體格檢查和神經科檢查

重點在神經系統檢查如局灶體症、反射和病理征等，繼發性癲癇患者可有原發疾病體徵。

3.精神狀態檢查

包括一般狀況、意識改變，感知覺、思維、情感、意志活動、認知症狀以及自知力。

4.針對性的輔助檢查

重點是腦電圖，有條件可以進行長程視頻腦電監測。頭顱CT和MRI在疑似癲癇患者中建議完善，必要時可以依據功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）、磁共振波譜（magnetic resonance spectroscopy，MRS）、PET輔助評估。對高危患者輔助檢測已知的癲癇致病基因。

四、診斷和鑑別診斷

（一）診斷

癲癇相關精神行為障礙診斷的前提是癇性發作，以下因素提示癇性發作：突然發作、持續數秒至數分鐘的程式化過程、咬舌、尿失禁、發紺、發作過程中持續受傷以及發作後長時間意識渾濁或模糊。有條件的可與癲癇專科醫生一起依據ILAE癲癇分類框架明確癲癇的分類及綜合徵診斷。

癲癇所致精神行為障礙診斷要點：1.診斷癲癇；2存在精神行為症狀；3.精神行為症狀與癲癇相關；4.腦電圖及腦影像檢查可能有陽性發現，可以提示病因線索。

（二）鑑別診斷

心因性非癇發作又稱假性發作，需要與癲癇相鑑別。提示假性癲癇的特徵包括：明確的心理社會誘因、既往曾有身體或性被虐待史、精神障礙既往史、發作形式特殊而多變、只在公共場合或獨處時發作，缺乏自主神經表現或面色改變等，患者可受暗示，發作期間仍保留覺察能力等。發作的視頻記錄和動態腦電圖監測可能會有幫助。部分患者有癇性發作與假性發作共存的情況。

其他需要與癲癇及相關精神行為障礙鑑別的疾病包括神經性暈厥、過度換氣和驚恐發作、特定類型睡眠障礙、以及突然出現發作性症狀的精神分裂症等。如果診斷仍難以明確，建議視頻記錄、腦電圖遠程和動態監測等。

五、治療原則與常用藥物

（一）癲癇的治療

癲癇的治療通常由神經科專業人員指導進行，為有原則的個體化治療，常用的治療方法包括藥物治療、外科治療（切除性手術、姑息性手術和神經調控）、生酮飲食，近年來藥物治療和神經調控都有許多進展。藥物選擇依據發作類型和綜合徵分類進行，儘可能單藥治療，緩慢加減量，達不到無發作推薦聯合治療，具體選擇方法參照神經科專著或諮詢癲癇治療專業人員。需要注意的是，部分抗癲癇藥對精神活動有影響，共病精神行為障礙時應優先選擇具有情感穩定作用的抗癲癇藥如丙戊酸納、卡馬西平、拉莫三嗪、奧卡西平、普瑞巴林、加巴噴丁等，儘量避免使用苯妥英鈉、苯巴比妥、托吡酯、唑尼沙胺、左乙拉西坦等對精神活動有不良影響的抗癲癇藥。

（二）相關精神障礙治療

精神科專業人員對癲癇相關精神障礙處理原則如下：

1.在制訂治療計劃時，區分病因及發作期前後和發作間期的精神障礙非常重要。對於發作期前後的精神障礙，治療的目的是控制癲癇發作。

2.發作間期精神障礙的治療通常與非癲癇患者相似，對症治療為原則，藥物治療、心理治療和其他物理治療方法都可以使用，但這一人群中治療研究數據相對較少。

3.儘管多數藥物在治療劑量下是安全的，但應該始終考慮精神藥物對癲癇發作閾值的影響，避免使用增加癲癇發作風險的藥物如氯氮平、三環類抗抑鬱藥、安非他酮等。

4.某些抗癲癇藥物可導致認知損害和精神症狀，具有情感穩定作用的抗癲癇藥更適用於癲癇相關精神行為障礙治療，需權衡選擇。

5.抗癲癇藥、精神藥物和其他藥物之間的藥代動力學相互影響，可能導致血藥濃度達到毒性水平或低於治療水平，應始終關注藥物相互作用。

6.對癲癇控制不佳和診斷治療困難的患者，可以考慮神經科會診共同商討。

六、疾病管理

癲癇治療和管理涉及多專業團隊的協同工作，包括神經科醫師、精神科醫師、全科醫師、神經心理學家、電生理及神經影像、護理人員、社會工作者、患者監護人等共同完成。癲癇相關精神行為障礙處理也離不開團隊協作，其中精神科醫師承擔着精神行為症狀診斷評估、精神藥物治療和心理社會康復指導工作，也承擔精神衛生知識教育宣傳的職能，癲癇診斷的病恥感影響深遠，理應對此保持足夠的敏感性，通過健康教育，消除恐懼和誤解，幫助患者提升生活質量。

第九節 顱腦損傷所致的精神行為障礙

一、概述

顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）又稱腦外傷，是最常見的腦損傷形式。在腦組織損傷的基礎上所產生的精神障礙，統稱腦外傷所致精神行為障礙。據估計到2020年，腦外傷將成為全球第三大致死原因，僅在美國每年就有170萬例病例。由於顱腦損傷後精神障礙研究所用的方法、診斷和評定工具的不同，國內外研究所得的顱腦損傷後精神障礙的發生率差異很大。在顱腦損傷後的12個月內，精神障礙的發生率為15.8%～18.3%。有近1/3（29.0%）的患者出現人格改變，反社會和強迫性人格障礙是最常見的（10.5%）。顱腦損傷往往造成嚴重的神經認知損害，具有持久性和高致殘率的特點，嚴重影響患者社會功能的恢復。顱腦損傷所致的痴呆約占痴呆的2%。

二、病理、病因及發病機制

顱腦損傷所致的精神行為障礙發病機制頗為複雜，包括生物、心理、社會環境等諸多因素。顱腦損傷包括顱腦受到直接或間接的腦實質損害。間接的腦實質損害與顱腦損傷後發生的分子機制有關，其主要機制包括興奮性毒性、神經炎症和細胞因子損傷、氧化損傷，最終細胞死亡。顱腦損傷後腦內瀰漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI）和腦幹網狀結構上行激活系統的損傷，尤其當額葉、海馬等區域受損，與神經認知障礙密切相關。研究提示，顱腦損傷和ApoEɛ4等位基因是外傷後痴呆的共同危險因素，顱腦損傷患者的腦脊液中β-Amyloid（42）和分泌型β-APP水平在創傷後均顯著增加。此外，顱腦損傷患者的膽鹼能系統功能下降，急性期5-羥色胺表達增強，興奮性氨基酸（穀氨酸、天冬氨酸和NMDA）大量釋放且攝取降低，導致鈣通道異常，細胞外大量的Ca²⁺內流，致使Ca²⁺超載，最終將引發神經元的死亡。程度相當的顱腦損傷神經認知功能損害存在差異可能與心理和社會環境因素有關。

三、臨床特徵與評估

顱腦損傷急性期常在神經科就診，神經科有詳盡的分類。精神科從臨床實用角度出發，將顱腦損傷所致的精神行為障礙分為急性期精神障礙和慢性期精神障礙兩大部分。

（一）顱腦損傷後急性期精神障礙

顱腦損傷後急性精神障礙主要表現為腦震盪和腦外傷性譫妄。前者多表現為短暫的意識完全喪失，一般為數秒、數分鐘或十幾分鐘，昏迷和意識喪失時間最長不超過半小時。腦震盪患者在意識障礙恢復之後，可出現順行性遺忘和逆行性遺忘。意識障礙的存在及對受傷前後經歷的遺忘是診斷腦震盪的必備條件。後者多病情較重，受傷後超過半小時還沒有清醒，常提示患者有腦挫裂傷、顱內出血或血腫形成。患者可出現幻覺和錯覺、片斷的妄想、思維不連貫、不協調的精神運動性興奮。有的患者卻無明顯興奮躁動的表現，比較安靜，少語少動，顯得精神萎靡、淡漠無欲。

（二）腦外傷後慢性期精神障礙

1.神經認知障礙

在急性期意識障礙恢復之後，患者對受傷前後的經歷有遺忘（順行性遺忘或逆行性遺忘）。臨床常見腦外傷性遺忘綜合徵（明顯的近記憶力減退，而且還有定向力的障礙、錯構和虛構）和腦外傷性痴呆（明顯的智力下降）。

顱腦損傷患者在創傷後一年內，其認知功能測評結果普遍偏低。數年後雖然顱腦損傷患者在總體上有一定程度的改善，但恢復的程度仍有很大的個體變異性。顱腦損傷患者存在明顯的注意力減退，典型表現是難以集中注意力，不能完成閱讀、交談、觀看電視節目及進行一連串的思考等行為等。

2.腦外傷性人格改變

顱腦損傷後人格改變最常見。一般表現為易疲乏、注意力集中困難、焦慮、失眠、主觀感覺不良、抑鬱，嚴重者可出現淡漠、缺乏進取心、不能堅持勞動和正常工作等。另一類人格改變是情緒障礙和自我控制能力受損，表現容易激惹、舉止粗魯、情緒不穩定、道德感及羞恥感下降，並可出現攻擊行為、暴力行為、異常性行為和病理性激情發作，因而常常發生違法行為，對家庭的安寧、社會秩序和治安產生不良影響。此外，一些腦外傷性人格改變則表現為既往人格特徵的突出化，如變得脾氣更加暴躁、易激惹或強迫性人格等。

3.腦外傷後綜合徵（post-traumatic brain syndrome）

腦外傷後綜合徵是顱腦損傷後慢性精神障礙中最為常見的一組精神疾病綜合徵。腦外傷後綜合徵的發病原因是器質性或為功能性迄今仍無定論。最常見的臨床症狀是頭痛、眩暈、情緒不穩、易疲勞、不能集中注意力、易激惹、對聲音和光線敏感、失眠、多夢等。有些患者可有很多並無器質性基礎的軀體性不適，常伴焦慮、抑鬱等情緒問題。

4.其他精神障礙

顱腦損傷後患者可出現幻覺、妄想、抑鬱、焦慮和緊張性障礙等精神症狀。顱腦損傷後心境障礙與原發性心境障礙的臨床表現極為相似，顱腦損傷後繼發的躁狂狀態以易激惹、衝動行為為主要特徵，但缺乏內源性情感障礙的典型過程。顱腦損傷後抑鬱狀態，多伴有頭疼、頭暈、睡眠障礙、注意力不集中、易激惹、記憶減退、思維遲緩、情緒不穩等症狀。顱腦損傷後出現精神分裂症樣精神病的發生率較高，以幻聽和妄想（偏執）最為常見，可伴有思維形式障礙，緊張症狀和陰性症狀罕見。

5.腦外傷性癲癇所致精神障礙

腦外傷性癲癇屬繼發性癲癇，癲癇發作可有多種發作形式。不僅癲癇的精神運動性發作時可以出現明顯的精神症狀，而且其他類型的癲癇發作也有可能出現癲癇性精神障礙。

（三）臨床評估

對於已知或疑似顱腦損傷患者需要進行頭部CT檢查，即使沒有顱腦損傷的特徵性症狀（如意識喪失或創傷後失憶症）。顱腦損傷後意識水平可藉助格拉斯哥昏迷量表（GCS）評估，輕度昏迷：13～14分；中度昏迷：9～12分；重度昏迷：3～8分。目前磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging，SWI）能夠有效地檢出微出血灶（直徑＜3mm），其敏感性高於常規CT和MRI檢查。顱腦損傷後微出血灶的分布部位（如額葉、頂葉及顳葉的病灶）與外傷後情緒症狀有一定的相關性，可以為臨床提供客觀依據。顱腦損傷所致神經認知障礙的評估參見本章譫妄和痴呆的評估方法。

四、診斷及鑑別診斷要點

顱腦損傷所致精神行為障礙的診斷主要根據明確的顱腦外傷史和精神行為障礙的臨床表現，可參照ICD-10（F02-F07）作為診斷標準。需要強調的是，顱腦損傷的診斷能否成立是診斷腦外傷所致精神行為障礙的前提和必要條件。

在精神專科醫院病房和門診工作時，所遇到的患者大多為慢性精神障礙，因此對於腦外傷史應進一步核實，並詳細了解顱腦外傷的嚴重程度、損傷部位和範圍大小等，為探討顱腦外傷和隨後出現的精神症狀的關係提供原始材料，避免誤診和漏診。

必須注意，如果患者有精神分裂症或心境障礙的陽性家族史，腦器質性損害的證據並不充分，且顱腦損傷和精神病性症狀的出現在時間上已相隔很久，診斷顱腦損傷所致精神行為障礙應當慎重，應在長期隨訪過程中進一步明確診斷。

五、治療原則與常用藥物

顱腦損傷所致急性精神障礙常在神經科進行治療。迄今為止，改善顱腦損傷後神經認知障礙的治療方法尚未得到充分的臨床驗證。促進腦功能恢復，應以綜合治療為原則。顱腦損傷後所出現的慢性精神症狀可根據不同的靶症狀分別給予抗焦慮藥、抗抑鬱藥、心境穩定劑或抗精神病藥，劑量應從小量開始，逐漸增加，以控制精神症狀為度。

六、疾病管理

顱腦損傷所致精神行為障礙的康復性治療措施也很重要，應該對患者的不適主訴表示同情和關注。一旦病情允許，應開始康復治療。此外，預防性心理治療同樣重要，及時向患者和家屬做解釋工作，解除患者對頭部外傷的誤解和恐懼心理，將有利於患者病情的康復。顱腦損傷所致神經認知障礙可以通過特定的訓練或教育達到改善，如作業行為訓練和計算機輔助訓練系統。

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精神障礙診療規範（2020年版）