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户今就此簿交領逐次糶濟訖用支訖印於本日窠眼内
其糴不足者實填所糴米數候結局日繳申 年 月
日給
天字〈牌曆〉某都某保某人逐次〈請糴〉米若干訖姓名押
正月一日 六日 十一日 十六日 廿一日 廿六日
二月一日 六日 十一日 十六日 廿一日 廿六日
三月一日 六日 十一日 十六日 廿一日 廿六日
牌靣印𥿄式
某縣某郷第 正月一日 六日十一日十六日廿一日廿六日
都人户 二月一日 六日十一日十六日廿一日廿六日
五日一次赴 三月一日 六日十一日十六日廿一日廿六日
場請賑濟米 閏月一日 六日十一日 十六日廿一日廿六日
